尿有形成分检查 ——从手显微镜到自动流式尿有形成分分析仪
摘要：近年来检查尿有形成分，由于使用了自动流式尿分析仪使尿沉渣检查产生了划时代的改革，从显微镜到流式细胞仪经历了一百多年，值得回顾及探讨如何进一步重视及做好尿沉渣检查。显微镜的传统检查方法至今仍是尿有形成分检查的“金标准”，但影响实验结果的因素很多，难以快速、客观、准确地取得实验报告。本文从显微镜检查沿革，探讨如何采用标准的检查方法。思想上应该高度重视尿沉渣检查在临床上的重要性，采用革新的先进的流式细胞技术是有益的。我们通过在实验室对UF-100初步应用在老年病过筛检查、血尿、肾疾病诊断鉴别、病程观察有助。综合病史、体检、尿试带定性、尿微量蛋白定量、相关显微镜检查等资料全面分析可避免主观性、片面性是值是进一步进行试验探索的。用流式细胞仪检查尿中有形成分的各种“颗粒”有重要价值，深信不久的将来会对尿中所有颗粒进一步检测，将会带来更大的进步。
一、概述
中华检验医学大辞典对尿液分析（Urinalysis）下了明确定义：“用目测、理学、化学（应强调定性、定量）、显微镜及其他仪器（各种尿分析仪、渗透压计等）对尿液标本进行分析，以达到对泌尿、循环、肝、胆、内分泌等疾病进行诊断、疗效观察及预后判断等目的。”我国肾内科专家董德才教授近期著名文章“尿液沉渣检查不可忽视”指出：“自Purdy1900年证实尿沉渣检查的临床价值以来已经整整一个世纪。用显微镜检查发现肾疾病是用其它检查不可取代的“金标准”：尽管近年来已发现应用不少新的检查手段，但尿沉渣镜检仍是一项筛选性常规检查，它在临床上的意义不可掉以轻心。从事尿液研究已经60年的美国著名专家DaHelen Free在著作“尿液分析”及近期在广州参加的“尿液分析标准化”研讨会上意味深长的强调了尿沉渣检查在临床应用中的重要性。她指出“尿沉渣镜检为‘体外的肾活检’：检查尿中重要有形成分管型（Casts）还没有化学方法，而管型的形状、大小、及内容物将提供尿通道前一个肾，最少一个肾小球状况无可置疑的证据“，她反复强调了PA（Pay Attention）及要求尿分析试验工作者应不只是习惯实验室工作而是“敬请注意”提高警惕，重视发现镜检中异常成分，“质量取决于态度”是极为重要的、必须遵循的警句。
尿有形成分包括白细胞、红细胞、各种上皮细胞——应规范成磷状上皮（Squamoas epichelial cells）移行（尿道）上皮（Transicional epichelial urorhclial cells）肾小管上皮（Renal rubular epichelial cells）但也应重视尿中脱落上皮非典型或恶性细胞（atypical or malignant cells）。管型脂肪滴、精子、微生物（细菌、霉菌）滴虫结晶等多种成分，各有其重要性。以前检查上述有形成分洞用普通光学显微镜的检查法，通过实验室大量实践证明：尿标本收集运送至实验室时间是否充分混合尿量、离心条件、沉渣制服片、镜检及标准化报告方式多种因素影响。以尿标本红细胞、白细胞为例，可因PH>7.5-渗透量<300mOsmo/Kg H20致细胞形态发生显著改变。即使是检查尿中渗透压在室温（20℃-25℃）稳定性不超过3h。在4-8℃7天。-20℃（超过3个月）由此看来，低温保存尿成分有其局限性。近年来欧洲尿分析学组强调了尿有形成分的四级检查法：将尿中有形成分归入微粒分析（Partical Analysis）或分析检查尿中微粒成分（Urinary Corpuscular Componconts）应进入 精确定量水平，改变了用手工操作需离心的繁锁劳动，及易出现各种误差。用自动化仪器是提高工作效率、提高精密度、面向临床、面向病人、是快速而准确的筛选实验手段。
二、普遍光学显微镜检查的方法种类及其不足处
目前，尿沉渣检查的手段包括
（1）普通光学显微镜法；（2）暗视野显微镜法；（3）相关显微镜法；（4）偏光显微镜法；（5）扫描电镜法；（6）透射电镜法；（7）组织化学染色法；（11）用菲啶、碳化氰两个荧光燃料，流式细胞技术及电阻抗测定加上电导率测定多项综合测试法；（12）用阿利新兰中型红染色自动染色尿分析工作站（CD-5）等。就自动化程度而言全自动的影像处理系统和流式细胞监测应是实现全自动操作的尿液分析仪。我们研究室近年来采用视野中明暗反差较大的相关显微镜清楚识别在普通光学显微镜下不易辨别的透明管型及细颗粒管型，在因肾病变致血尿及运动性血尿尿中看出形态异常如穿孔，出芽，面包圈等形态G类红细胞，这与从玉隆等作者的观察相类似。
表1 尿红细胞九种调查研究方法对比
诊断方法
判断标准
敏 感 性
特异性
相关显微镜法
异常红细胞
≥75%
G类细胞>70%
89%
95.9～100%
92%
95.9%
活体染色法（新鲜尿普遍光学显微镜）
>70%
87%
93%
光镜下调聚光器法
≥70%
92%
100%
尿红细胞平均体积值测定法
72fl
100%
78.2%
流式细胞仪分析法
Fsc≤126ch的红细胞≥80%，且Fsc≥84ch的红细胞<80%
100%
78.2%
T-H糖蛋白染色法
>70%
90.9%(非肾性血尿11.5%)
96.2%
红细胞容积分布曲线
肾性畸形8-10
94-95%
88.4%
红细胞电泳时间
非肾性均-12-16
扫描电镜
偏光显微镜有助于识别各种结晶。尿中结晶有多种来源，有代谢产生的草酸盐、尿酸盐、磷酸盐等正常结晶也有氨基酸代谢异常的酷氨酸、亮氨酸、及胱氨酸的结晶的“异常”结晶，还在尿中看到磺胺等药物结晶对他们的及时准确识别是非常重要的。尿中脂肪成分或脂肪管型中得知放在偏光显微镜下可显黑色背景中嵌有大小不等的明亮体，其中可见双折光“十”字形状所谓Malress Cross即可胆固醇脂。在扫描电镜下对区别变形红细胞血尿及均一性红细胞血尿很有帮助，在放大万倍以上易观察红细胞表面的细微的变化，国外报道用尿沉渣超薄切片透射电镜观察可准确诊断细菌及白色念珠菌管型，及血小板管型。这些管型如用普通光镜观察常被误认为细颗粒或粗颗粒管型。
用普通光镜，尿沉渣检查还可分为：
1.非离心尿直接图片法。本法仅适用于尿外观明显混浊如血尿，脓尿离心后红细胞，白细胞满视野在病程中不易判断比较者。
2.离心尿图片法——适用尿外观非明显混浊者。
