尿液分析（二）
5.尿的显微镜检查
大量的文章建议需做尿沉渣显微镜检查，由于试纸条附加有白细胞酯酶和亚硝酸盐试验，理化结果正常的尿标本做显微镜检查的价格功效被提出质疑。进行显微镜检查应由各个实验室按其特殊的病人群体决定。通常在下列情况下作显微镜检查。
·医生要求
·实验室检查程序的要求（如有免疫抑制表现，泌尿-肾脏疾患，糖尿病或怀孕病人）
·理化结果异常
5.1标本的要求
尿标本的类型和质量极大地影响显微镜检查结果。为显微镜检查选择的标本是第一次晨尿。此尿是最浓缩的，为最大回收沉渣成份，关于尿标本类型，留取时间，伴随申请显微镜检查的尿理化结果等信息是非常重要的。
未放冰箱而超过了两小时的尿标本，不能接受作显微镜检查，管形、红、白细胞特别容易溶于低比重（<1.010）和碱性（pH＞7）的尿标本中。
5.2显微镜检查的类型
大多数尿沉渣检查是用湿片和明视野显微镜检查，染色能极大地帮助鉴定细胞和管型，通常活细胞染色适于湿片染色包括Sternheimer Malbin（结晶紫和沙黄O）和0.5%甲苯胺兰（核染色）参阅厂家说明或适当参考特殊染色法。
检查尿沉渣应使用现代的高质量的显微镜（见2.2.1节）。相差显微镜可增强沉渣的鉴别，对异常沉渣大力推荐偏振光显微镜用以鉴别脂类和结晶。
用自动或半自动仪器取代手工显微镜方法检测尿沉渣，该系统观察标本不用手工制备样本，并有助分析的分类，这些系统固有的特性可增加各次操作间的可重复性。
5.3显微镜检查
下列要求适用于离心尿液
显微镜检查结果的一致性是最基本的要求。一份书写适当，且关于进行各程序的操作手册，有助于保证实验室内全体人员以相同方式进行显微镜检查。每个人必须以同样方法检测沉渣，寻找存在的同样沉渣物，并用同样的标准去鉴定。
推荐实验室使用标化的商品系统，它能报告每单位体积异常沉淀物含量以代替每高倍或低倍视野的个数，用于实验室间的比较。 实验室内需要标化的特殊因素，及每个相关的值列于下。
商品系统检测技术能提供相同的结果，这些技术可使用较小的量，并用不同的时间和速度进行检测，特殊系统厂商的建议应遵守。
如下的要求是根据传统方法学的知识定出的。
5.3.1检测的尿量
在研究所内用于检测的尿量必须标准化（如10-12及15 ml是常用的量）,如用更小的量（如儿科、新生儿），在最终报告时应注明。
5.3.2离心时间
为保证所有标本有同样的沉淀物，推荐离心时间为5分钟。
5.3.3离心速度
推荐的相对离心力（RCF）大约为400。如用每分钟转数（RPM）计算特定的离心机相对离心力（RCF）用下式计算：
RCF=1.118×10-5×r×N2
此处
RCF=相对离心力
r=半径，单位：厘米（从旋转中心到试管底部）
N=每分钟转数
5.3.4沉渣的浓缩因素
所有尿标本都应浓缩到相同体积，有标化的商品系统，使用特殊的试管或吸管，保留特定体积的尿沉渣。
5.3.5被检沉渣的体积
有标化的商品系统提供，具有一定体积计数室的玻片，可装填特定量的浓缩沉渣。
5.3.6玻片及盖片
如使用玻璃的显微镜载片及盖片，推荐下列的尿沉渣检测和计算方法。
（1） 测量已混匀准备离心的尿体积。
（2） 标化离心条件（时间和速度）
（3） 测量留在管内的尿沉渣体积
（4） 检测放到玻片上的沉渣量
（5） 使用一标化的盖片
（6） 记录显微镜高倍镜的放大率
（7） 记录高倍视野的直径
（8） 计算并报告每毫升尿液的成份。例如用15ml尿
·高倍视野直径=0.35mm
·高倍视野的面积=0.096mm2
·盖片下的面积=484mm2
· =5040盖片下的高倍视野
·测定0.020ml在玻片上的沉渣≈1.2ml尿
·5040高倍视野≈1.2ml尿≈4000高倍视野/ml
因此
（数量/高倍视野）×4000=计数值/ml
5.3.7报告格式
在一定指定研究所每一个做显微镜检查的人都应采用相同的术语，报告格式和参考范围。并于哪种有形成份应该报告和计数，应由各个实验室根据病人群体和做试验人员的职业熟练程度作出决定。 5.4镜检内容的审察
在报告显微镜检查前对所得资料包括理化结果进行重新审察是必不可少的，这些报告所包含的数据应能证实显微镜检查结果，反之亦然。任何相互矛盾的结果都应在最终报告送交医生前解决。
5.4.1可识别的沉渣内容
能用尿显微镜检查识别的沉渣内容包括下列各项：
·上皮细胞 移形（尿路上皮细胞）
鳞状
肾小管
·造血细胞 红细胞
白细胞
·管形 透明
颗粒
腊样
细胞
红细胞
白细胞
细菌
宽幅
脂肪
·微生物 细菌 酵母菌 寄生虫
·结晶 无晶形 草酸钙 尿酸 三价磷酸盐
·其它 精子 粘液 污染物
为了鉴定其它成份，需要作进一步的显微镜检查
5.4.2染色
苏氏染色不能充分鉴定或确认尿沉渣成份，用一种或多种特殊染色代替，实验室进行的完全湿显微镜尿分析将能鉴定或确认下列成份：
·脂肪 油红O染色
苏丹III染色
·椭圆形脂体 同上
·细菌 巴氏染色 革兰氏染色
·嗜酸细胞 汉氏染色
瑞氏染色
姬姆萨染色
瑞一姬染色
巴氏染色
·血铁质 普鲁氏兰
通常使用特殊染色需要进一步制备，浓缩涂片，印制或细胞离心后涂片，有助于鉴定前面提到的成份。
巴氏染色是选择用于观察肾小管上皮细胞，异常尿路上皮，腺细胞和鳞状细胞和造血情况特征的方法，建议汉氏染色用于嗜酸细胞尿和可能的过敏性肾炎的观察。
5.5显微镜检查的质量保证
5.5.1程序的质量控制（QC）
所有的人员应按照写出的同样的方法，用同样的仪器，每个工作日必须进行质量控制，可用市售的含有红、白细胞的质控物。双份尿试验可用于管形、肾细胞和其它有形成份的精密度测定。
5.5.2报告的质量控制
所有人员应使用同样的术语并以标准格式报告结果，超出预期质控结果应进行分析，并采取适当的措施，同时应作记录。
6.自动尿分析
自动尿分析系统将对用户提供最大的便利，可提高重复性，并减少标本的制备过程。
半自动尿分析仪可用来进行显微镜检查试纸条化学检查和比重测定（应用谐波振荡），该仪器可定量和标化尿沉渣的分析，一个层流无玻片显微镜，流体力学聚集染色尿用影象系统及高速影象处理系统进行观察。该系统自动分类发现一些成份，以便由合格的操作人员确认，该方法可提高测定结果的重复性且使用简便。
另外一些仪器是用设计好的试管离心标本，直接用显微镜观察。此系统可简化标本制备过程或减少需要的尿量。虽然这些仪器用不同的方法学，所有的方法都可对标本进行过筛，并有助于减少玻片，离心管的使用并减少尿标本的手工处理。
半自动和全自动试纸条判读器，也用于试纸条化学和比重测定，参阅2.2.2节。
自动尿分析仪仍在使用的初期阶段，随着技术的进步，未来自动尿分析仪将继续不断发展。
7.质量保证
7.1序言和目的
质量保证计划包括持续的监测一个方法的每个方面，以保证达到监测病人状况的最高标准。质量保证应建立起所有各方面的协作和联系，包括病人、实验室和医生之间的协作和联系。实验的控制和质量控制仅仅是质量保证的一个方面，其它方面包括标本的采集和处理，保存登记；技术胜任；标准化；继续教育；制定有计划、文化化地回顾检查过程。
7.2记录保存
记录保存是言验全质量保证不可缺少的一部份，每班都作记录，并应包括质控物和仪器核查的内容，写下查出和纠正错误的方法， 超过控制范围的结果，回顾检查试验结果是必要的。病人结果应与参考范围一起报告。
登记应遵守规章，并用认可的方法。结果应由部门主管或被指定人员定期检查。
登记或记录（本或电脑）应置于工作台上，记录的内容应包括以下各项：
·试纸条的批号和失效期
·试纸条容器开封日期（应写在容器上）
·所有病人和质控的测定结果
·标本采集和送达实验室的结果
·试验操作人员的标识
7.3方法手册
完整的尿分析方法手册，包括实验操作说明，应在工作台上拿到，应包括下列信息
（1） 标本合格和拒收标准（如标本收集时间、防腐剂的使用情况，最小量）
（2） 质控信息
（3） 参考范围
（4） 警告值
（5） 确认试验
（6） 标本的采集和运送（见80节）
（7） 登记结果/记录保存
注：现用试剂包装插页在工作台上应能得到，参阅NCCLS文件GP2-A2，临床实验室技术方法手册--第二版批准指南，可作推荐方法的格式。
7.4材料及仪器
7.4.1贮存
良好的贮存和仔细的监视和记录使用的试剂及失效期，将减少使用耗损和产品试剂过程的可能，监视库存试剂是基本重要的质量保证活动。
7.4.2仪器
所有仪器判读将具备如下各项内容：
（1） 方法手册在工作台上
（2） 书写的维修和功能确认计划
（3） 服务和修理记录
（4） 工作台上备有厂商说明手册 7.5能力比对检验
由厂商，行业和医学组织，以及一些州的公共卫生实验室，发起的能力比对检验计划是用来核对准确性的。未知标本每年分作数次，发给各个实验室检测，记录结果，并将摘要送给各参加实验室进行比较。
自制的和商品的显微镜检查质控物只用于精密度检验，幻灯片用于某些熟练度调查，评价技术人员正确鉴别显微镜成份的能力。但是它不能评价尿沉渣的重复性或涂片的制备效果。
7.6继续教育和培训
定期举办学术会议和研讨会以保证医务人员的合作和技术更新，包括标本的采集和运送。所有影响标本采集，运送，和结果解释的因素引起的过程或参考范围的改变都应通知所有人，包括医生。 讨论会、学术研讨会和自学计划都是继续教育活动的例子，都应提倡和支持。技术人员应在原有基础上不断更新技术。现行的参考书、图谱、挂图、广告都是容易得到的学习资料。
为了保证尿分析试验的质量，操作位置的独立划分，实验人员的技术必须能满足试验操作的复杂性，操作人员的技术须与试验的复杂程度相适应。雇员的资格和试验的复杂性相适应。能力比对检验和盲试标本的检测即可证明试验结果的可靠程度。肉眼鉴别颜色进行尿分析的人员须审察是否辨别颜色有困难。只有经过良好的训练的人才能进行完全的尿显微镜检查。缺乏这样的专门人才，实验室可以用试纸条提供如血尿、脓尿、菌尿标本的半定量信息。
8.单次采集尿标本的收集和运送
收集和运送尿标本到临床实验室的方法指南是重要的，因为进行诊断和治疗，可能依靠尿分析的结果。收集方法，容器，运送，贮存等条件的改变是有很大意义的，因为这些可能影响分析结果。
8.1概论
从病人收集标本，运送他们到实验室和贮存室，这些总的步骤作为例子首先与实验室以及负责这些步骤的临床人员进行讨论。对于购买得到的收集系统应遵守厂商的决议。容器的适用性及尿分析中清单的信息也要考虑。试剂和容器厂商关注的是最终使用他们的产品。
8.2尿标本的类型
8.2.1病人自己收集尿标本
下列类型的尿标本只需经指导后病人合作，不需直接的监管即可收集。
·随机尿
·第一次晨尿或8小时尿标本
·定时标本，包括24小时尿标本
8.2.2须监管尿标本的收集
收集下列标本可能需要经过临床实验人员参加留取或培训的人来留取。
·清洁中段尿
·尿培养标本
8.2.3帮助病人收集的尿标本
收集下列类型标本时需受培训人员的主动参加：
·导尿标本
·耻骨上抽取标本
8.3病人的指导
8.3.1标本描述
尿标本除去导尿和耻骨上抽取所得外，可通过病人排尿取得，在此情况下不要污染阴道分泌物，包皮垢，阴毛，粉沫，油、洗涤剂和其它外源物质，标本不能从手纸回收。
8.3.2对病人的指导
很多标本可由临床实验室负责该步骤，简单指导合作的病人留取。
需采取如下步骤：
（1） 向病人强调洗手和全面清洗
（2） 给病人贴好标签的容器，要求他们核对瓶签上的名字。
（3） 给予口头说明和书面的说明单或卡片或显示尿收集方面更多信息的说明，给非讲英语病人说明时用他们本国的语言。
教病人盖好标本容器的盖子防止渗漏。
8.4收集标本
通常留取标本应在可供病人坐或站的隔离区域。
8.4.1随机标本
随机标本不在特定的时间收集，憋尿数小时后收集的尿标本对进行尿分析可能是需要的。
8.4.2第一次晨尿或8小时标本
第一次晨尿或8小时标本通常是病人经一夜睡眠起床后立即收集的标本。这也称为过夜或清晨标本。另外8小时时间也可用于调节失眠症，夜班工人和某些儿科情况。躺卧8小时后收集的标本用于证实病人是否有直立性蛋白尿。躺卧前立即将膀胱排空，于起身后收集尿标本，如此收集的标本是病人卧位时累积的尿液，任何在夜间排的尿都收集起来连同早晨第一次排的尿收集在一起。
8.4.3计时标本
计时标本在24小时期间特定的时间采集（如在早10点，或另外活动有关的特定时间，如进餐后2小时，或前列腺按摩后立即收集）。
8.4.4 24小时尿标本
如果需要测定24小时中溶质排渣总量，则需要严格留取24小时标本，因很多溶质呈现日间变化，最低浓度的儿茶酚胺，十七羟类固醇和电解质出现在清晨，而最高浓度出现在下午或稍后（24小时标本收集的更多信息，参阅9节）。
8.4.5清洁标本
8.4.5.1男性病人
（1） 采尿前病人应先用肥皂或小布巾洗手
（2） 指导未行包皮切除的病人退上包皮露出尿道口
（3） 用消毒清洁的小布巾或类似物洗洁阴茎头，从尿道口开始向上清洁。
（4） 病人开始排尿时排第一部份到便盆或厕所，收集中段尿到适当未污染的容器中，多余的尿排入便盆或厕所。
（5） 如病人不能执行所推荐的方法在提供帮助时应戴手套。
8.4.5.2女性病人
（1） 采尿前病人应用肥皂或小布巾洗手。
（2） 病人蹲踞于便盆或马桶之上
（3） 用消毒小布巾或类似物清洗尿道口和周围处
（4） 病人开始排尿时排第一部份于便盆或马桶，中段收集于未受污染的（保持清洁）适当容器内。多余的尿排入便盆或厕所。
（5） 如病人不能执行推荐的方法给予帮助时，应戴手套。
8.4.6导尿标本
导尿标本是通过尿道将导管插入膀胱后收集的标本，从导出的尿流中选择一部份作尿标本。
8.4.7耻骨上标本
耻骨上标本是通过下腹壁从膨胀的膀胱吸收尿液所收集的标本。
8.4.8微生物培养
如果采取了特殊防护措施（参阅8.6.4和8.7.3节）
从8.4.5节到8.4.7节所介绍的任何标本均可作微生物培养。
8.5婴幼儿标本的收集
用儿科和新生儿尿标本收集袋，此袋有低过敏原的膜粘于因太小而不能留尿标本的小儿身上。
8.5.1随机标本的收集过程
收集儿童随机标本，临床人员需按如下内容操作：
（1） 分开儿童的腿
（2） 保证耻骨会阴部清洁、干燥、无粘液，勿施于粉、油或清洗液于皮肤上
（3） 移去防护纸，暴露出粘连于袋上低过敏厚的膜
·对于女孩，拉紧会阴除去皮肤皱折，将粘膜紧压于阴道四周，从皮肤连接处开始，粘膜在直肠与阴道之间一直向前。
·对于男孩，将袋连于阴颈，将片状物压紧于会阴。
·确保整个粘膜牢固地粘于皮肤，粘膜无皱折。
·年龄大的孩子可按8.4.5节所述成人的方法留取。
（4） 定时察看容器（如每隔15分钟）
（5） 从病人处收回收集的标本并标明记号。
（6） 如无进一步污染，将标本倒入收集杯，杯子贴上标签，送去检查。
8.5.2微生物培养标本的收集方法
为了收集儿童的微生物培养标本，临床工作人员需作到下列各项：
（1） 开始此步骤前，临床工作人员须用肥皂或小布巾洗手。
（2） 将儿童腿分开。
（3） 用肥皂和水清洗耻骨和会阴区，使之干燥，以保证该区清洗干燥，无残余肥皂，勿施粉末，油或洗涤剂于皮肤。
（4） 除去防护纸，暴露低敏原的膜粘连于袋子。
·对于女孩拉紧会阴，去除皮肤皱折，将粘膏紧压于阴道四周，人皮肤连结处分开直肠与阴道一直前进。
·对于男孩将袋连于阴颈，将片状物压紧于会阴。
·确保整个粘膜片牢固粘于皮肤，粘膜片无皱折。
（5） 定时观察容器（如每隔15分钟）
（6） 收回收集的标本，并标明记号
（7） 如无进一步污染，将标本倒入收集杯，盖紧塑料盖，杯子贴上标签送检。
8.6收集用容器
8.6.1构成
适用的初步收集容器和运送容器应该是清洁、防渗漏，无颗粒并由透明，易处理与尿成份不起反应的材料制造的。容器和盖子应不含干扰物质如清洁剂，一些实验室喜欢用无菌容器收集尿液。
8.6.2重复使用
不要重复使用标本容器
8.6.3容量
第一步收集的容器容积最少应有50ml，圆形开口，至少直径为4公分，容器应有宽底，避免偶然倒出。小的特殊容器，用于年幼儿童收集标本。
8.6.4运送和贮存
运送时用的容器应有严密的盖子，以防止运送时内容物漏出，盖子应易于盖上和取下。实验室应保证标本识别方法的完善和标本从收到到分析的状况是良好的。例如假定标本被存冰箱，实验室应保证冰箱有良好的维护，且标本迟延递送，不会影响标本的完善保存。
8.6.5无菌容器
偶尔一份尿标本送来作微生物研究和尿分析，如标本收集用于微生物研究需要有严密盖子的无菌容器，标本应先送细菌研究，再送尿分析检查，除非已用灭菌技术将标本分出一部份用于尿分析，如果标本收集和分析中间超过两小时建议也采用无菌容器。
8.6.6标签
容器应设计一种放冰箱时仍能粘牢的标签的容器，瓶签应包括充分的空白处，以填写包括病人全名，特有的标识码，标本收集日期，时间以及容器内如放有防腐剂写出其名称。某些实验室可能需要的标签包括另外的信息或条形码。为了保证良好的检测，标签贴于容器上，不可贴在盖子上。
8.6.7防腐剂
标本采集后2小时内不分析时用特别设计的化学防腐剂或介质运输装置进行尿标本防腐。如果分析延迟（采集后大于2小时）标本用于测试其它的不稳定分析物，或标本被固定用于作微生物学研究时建议防腐。
8.7标本的运送和贮存
8.7.1运送
如标本被运送，容器需有严密的盖子以防止内容物渗漏，如果恰当，采用第二个容器，防止可能溅出物的污染，迅速将尿标本送实验室，以便快速检测。运送实验室应保证标本的完善保存。（如气压管道系统）
8.7.2冰箱
如标本不能立即运送和检查，收集后应置于（2-8℃）冰箱。（参阅2.1.6节中更多的信息）
8.7.3微生物学检查
如需要微生物学检查，而标本不能立即送到实验室，采取下列步骤：
（1） 标本放于2-8℃冰箱至24小时，此时可得到有用的培养信息。
（2） 一部份尿移于含检菌防腐剂的运送管内，许多情况下是通用的。防腐的标本不需冰箱保存。
8.8标本的合格性和质量保证
8.8.1检查
为了保证适合分析，实验室收到尿标本后应进行检查，保证标本的适用应考虑以下各点：
·申请单上与容器标签上的信息一致
·标本收集和实验室收到标本中间所花费的时间合乎要求
·如运送迟延，并要求微生物研究，标本有放冰箱或放有适当防腐剂
·容器及条件（如盖着盖子）合适
·量适当且不存在污染物
·放或未放化学防腐剂符合标本用途
8.8.2合格性
如标本不能达到合格标准，立即与主管医师或护士站联系，以决定进一步的措施。在与临床人员互相协商并达到一致意见以前不能弃掉"不接受"的标本。
8.8.3文件
建立质量保证计划以确保如下文件的编制
·始终如一的标本收集方法源于正确的标本类型，要求分析项目适当的标本量。适当容器的使用和合适的标签。
·标本及时送交实验室，并按照推荐的过程执行。
·标本处理时要保证实验室收到检本后迅速检测，并采取正确的贮存方法如避免热及阳光，冰箱保存。
