血脂异常的诊断与治疗新进展
| 『 摘 要 』： 血脂异常与动脉粥样硬化性心血管疾病关系密切。他汀类药物问世后的十多年来，许多项大规模临床试验和流行病学研究发现，通过改变不良生活方式和用他汀类药物等进行调脂治疗，可使急性心血管事件明显减少。为此，降低总胆固醇(TC)、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）和升高高密度脂蛋白（HDL-C）水平是防治动脉粥样硬化性心血管疾病的重要措施。本文对血脂异常（高脂血症）的诊断与分型、血脂水平的划分标准，以及血脂异常的防治进行了介绍。有利于加深对血脂异常的认识并推动血脂异常治疗的发展，也特别有利于强化冠心病的一级预防和二级预防。 |
| 『 关键词 』： 高脂血症 动脉粥样硬化 冠状动脉疾病 |
1.1 概念 高脂血症是指血浆中胆固醇和/或TG水平升高。由于血脂在血中以脂蛋白形式运输，实际上高脂血症也可认为是高脂蛋白血症(HLP)。近年来，已逐渐认识到血浆中HDL-C降低也是一种血脂代谢紊乱。因而，有人建议采用异常脂蛋白血症(dyslipoproteinemia)全面准确反映血脂代谢紊乱状态。由于高脂血症使用时间长且简明通俗，所以仍然广泛沿用。高脂血症是一类较常见的疾病，临床表现主要是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤，以及脂质在血管内皮沉积所引起的AS等。
1.2 分型
1.2.1 基于是否继发于全身系统性疾病分型 可分为原发性高脂血症和继发性高脂血症两种。前者是由于遗传因素或后天的饮食习惯、生活方式及其他自然环境因素所引起，后者是由于全身系统性疾病所引起。引起继发性高脂血症的疾病有糖尿病、甲状腺机能减退、慢性肾病和肾病综合征、肥胖等。另有一些药物，如利尿剂、β受体阻滞剂、口服避孕药等也可引起高脂血症。
1.2.2 WHO分型 1967年Fredrickson等用改进的纸电泳法分离血浆脂蛋白，将高脂血症分为5型，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型。1970年世界卫生组织(WHO)以临床表型为基础分为6型，将原来的Ⅱ型又分为Ⅱa和Ⅱb两型，如表1所示。高脂蛋白血症的分型只是描述异常脂蛋白表现的一种简称，并不提示特定疾病，但分型有助于选择治疗对策。
1.2.3 简易分型 WHO的分型方法对指导临床上诊断和治疗高脂血症有很大的帮助，但其所需检测的项目较多、分型过于繁杂。目前许多学者建议从临床实用角度出发，采用简易分型法，即将异常脂蛋白血症简单分为高胆固醇血症、高甘油三脂血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。
2 血脂异常的临床诊断 2.1 原发性高脂血症 多具有家族聚集性，有明显遗传倾向。目前已发现有相当一部分患者存在单个或多个遗传基因缺陷，如参与脂蛋白代谢的关键酶如脂肪酶(LPL)、卵磷脂胆固醇脂酰转移酶(LCAT)及胆固醇酯转运蛋白(CETP)，载脂蛋白(apo)如apoAⅠ、B、CⅡ、E以及脂蛋白受体如LDL受体等基因缺陷。 2.1.1 家族性多基因性高胆固醇血症 也称普通型高胆固醇血症，是临床上最常见的血脂异常类型。目前认为其由多个基因异常引起，遗传方式较为复杂，反映了基因、饮食及其他环境因素之间的相互作用。临床诊断有赖于排除其他各种脂代谢紊乱而确定。血清TC水平一般轻至中度升高，患者可无2.1 原发性高脂血症 多具有家族聚集性，有明显遗传倾向。目前已发现有相当一部分患者存在单个或多个遗传基因缺陷，如参与脂蛋白代谢的关键酶如脂肪酶(LPL)、卵磷脂胆固醇脂酰转移酶(LCAT)及胆固醇酯转运蛋白(CETP)，载脂蛋白(apo)如apoAⅠ、B、CⅡ、E以及脂蛋白受体如LDL受体等基因缺陷。
2.1.1 家族性多基因性高胆固醇血症 也称普通型高胆固醇血症，是临床上最常见的血脂异常类型。目前认为其由多个基因异常引起，遗传方式较为复杂，反映了基因、饮食及其他环境因素之间的相互作用。临床诊断有赖于排除其他各种脂代谢紊乱而确定。血清TC水平一般轻至中度升高，患者可无黄色瘤
2.1.2 家族性高胆固醇血症 为常染色体显性遗传病。由于细胞膜表面LDL受体缺如或异常，导致体内LDL代谢异常，造成血清TC和LDL-C水平明显升高，TC可达9.1～11.9mmol/L。若成人血清TC水平>7.8mmol/L，或16岁前青少年血清TC水平>6.7 mmol/L，或血清 LDL-C水平>4.9 mmol/L，都应考虑家族性高胆固醇血症(FH)的诊断。血清TG水平可正常或稍高。患者有肌腱黄色瘤和早发冠心病，男性患者早发冠心病的危险为正常男性的8～10倍。根据血清TC或LDL-C水平、肌腱黄色瘤，结合患者高胆固醇血症的家族史则大体上可以诊断。
2.1.3 家族性异常β-脂蛋白血症 即为WHO分型中的Ⅲ型高脂血症，也称宽β病(broad-beta disease)。Ⅲ型高脂血症并不多见，为常染色体隐性遗，apoE基因变异是其发病的必备条件之一。纯合子apoE e2/2基因型，加之糖尿病、甲状腺机能减退、肥胖等，诱发Ⅲ型高脂血症。e2等位基因介导CM残粒、VLDL残粒与肝脏中的脂蛋白受体结合能力缺陷，导致这些颗粒堆积在血中。患者的血清TC和TG水平明显升高，一般TC在8～16mmol/L，TG 6～12mmol/L。出现早发角膜弓，皮肤黄色瘤，尤其是掌纹和肘上部黄色瘤可推测本病。早发冠心病和周围血管病常见。实验室诊断依据：一是应用超速离心法测定VLDL的组分，TC/TG比值相对较高；二是基因分析证实是否为纯合子型apoe2/2基因型。
2.1.4 家族性乳糜微粒血症 为一种罕见的常染色体显性遗传性病。由于LPL缺乏或apoCⅡ 缺乏，血中CM清除受阻，血清CM及TG水平明显增高，TG甚至可高达22 mmol/L，血清TC水平轻度增高。主要临床表现为反复不明原因的腹痛，反复发作胰腺炎，肝脾肿大和暴发性黄色瘤。血清脂蛋白电泳显示CM明显增多。进行简便的脂肪清除试验，即每天食用仅含5g脂肪的等热量膳食，3d内CM消失，血清TG水平下降80%为阳性。测定静脉注射肝素后的LPL降解活性，以判断有无LPL的严重不足；还可测定血清apoCⅡ水平，以判定有无apoCⅡ分泌不足。
