金黄色葡萄球菌耐药的现状及临床治疗对策

金黄色葡萄球菌感染的危险因素： 金葡菌能导致多种疾病，如皮肤感染、骨感染、肺炎、严重威胁生命的血行感染等。 MRSA 可寄居于人的鼻前庭、会阴、皮肤，一旦皮肤屏障被破坏或损伤，就可能引起 MRSA 感染。 MRSA 常发生于医院内患者或接受医疗器械治疗的患者。尤其 年老、体弱、免疫抑制的疾病（如艾滋病）、有开放性创伤（如褥疮） 或使用导管（如导尿管或静脉导管）的住院患者。另外，先前抗生素应用的选择压力，入住 ICU 病房，外科手术，长期住院，与 MRSA 携带者接触，携带 MRSA 于鼻前庭，但并未发病等也常常是感染 MRSA 的危险因素。 CA-MRSA 与近年抗生素的应用，交叉污染，皮肤疾病，居住拥挤等因素有关。

MRSA 多发生于皮肤感染，所以伤口感染标本（如活组织检查、脓等）必须做细菌培养及药敏试验。对于持续、反复发生的抗生素治疗失败， 渐进或严重的皮肤感染尤应引起注意， 是否为 MRSA 感染。 多数 MRSA 所致皮肤感染通过引流而未用抗生素也能起到缓解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就应全程用药以达治愈。 MRSA 携带者（如医护人员）不需治疗。

金黄色葡萄球菌感染的治疗对策： 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起败血症，导管源性感染，肺炎，伤口感染，全身性感染，毒素休克综合症，烫伤样皮肤综合症，心内膜炎，胃肠炎等。

1.单产生β－内酰胺酶的葡萄球菌： 对β－内酰胺酶不稳定的青霉素类耐药，主要包括阿莫西林，氨苄西林，羧苄西林，替卡西林，哌拉西林，美洛西林等，但对β－内酰胺酶稳定的青霉素类敏感，主要包括甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，奈呋西林，以及加β－内酰胺酶抑制剂类，头孢菌素类和碳青霉烯类均敏感的。这类菌株单产β－内酰胺酶，首选耐青霉素酶的青霉素类 ± 利福平或庆大霉素治疗，替换用抗生素为一（头孢拉定，头孢唑林），二代头孢菌素（头孢丙烯，头孢呋辛），加β－内酰胺酶抑制剂复合药（阿莫西林－克拉维酸），如果患者对β－内酰胺类过敏可选择氟喹诺酮类，克林霉素，大环内酯类或磺胺类治疗。

2.发生青霉素结合蛋白（PBP2a）突变的菌株：MRSA对所有的β－内酰胺类抗生素是耐药的，因此，实验室仅测试青霉素和苯唑西林就可以推测一大批β－内酰胺类抗生素的敏感性和耐药性。 MRSA 常见的敏感抗生素为万古霉素，替考拉宁，利奈唑烷，复方磺胺，利福平，链阳霉素。 糖肽类抗生素是治疗 MRSA 感染非常有效的一类抗生素，长期应用万古霉素对 MRSA 的治疗导致 90 年代临床发现了对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌（ VRCoNS ）及 VISA 和 VRSA 的出现。目前为止，世界上已报道 多例 由 VISA 感染及 2 例 VRSA 感染的病例。

金黄色葡萄球菌对糖肽类抗生素耐药现状及其耐药机制 ： 根据 NCCLS判定标准对于金黄色葡萄球菌，万古霉素的MIC≤4ug/ml时为敏感，即VSSA；在MIC为8-16ug/ml时为中度敏感，即VISA；MIC≥32ug/ml时为耐药，即VRSA。金黄色 葡萄球菌 对万古霉素的敏感性下降机制尚不清楚，据文献报道，有几种观点： 在第一例临床分离的 VISA报道前，Daum等人在实验室培养出VISA。他们发现该菌株的细胞壁比万古霉素敏感的金黄色葡萄球菌厚得多。另有研究表明，耐药株细胞壁成分中交联的肽聚糖很少，而万古霉素只能与交联的肽聚糖结合。由于细胞壁增厚、细胞壁成分改变，而导致万古霉素与细胞壁亲和力下降，从而阻断万古霉素的作用。但实际上，万古霉素并没有失活，只是与细菌隔离开来，同时，该耐药株仍可与其他抗生素结合。

1996 年，日本报道世界首例 VISA ，该患者是一位由于 MRSA 致伤口感染而接受万古霉素治疗，最后又由于 VISA 导致伤口感染治疗失败的男婴，该株 VISA 对万古霉素的 MIC=8 ug/mL 。在接下来几年里，美国、韩国、泰国、法国、英国、希腊、意大利、南非和巴西先后报道在其国内发现 VISA 。

体外实验已证实在肠球菌中编码万古霉素耐药的 vanA 基因可转移至SA，即VRSA。粪肠球菌可产生一种性信息素，促进质粒编码的 van的转移。10年前美国疾病控制和预防中心的Tenover教授发现医院病人粪便中肠球菌的20%携带van A基因，预告MRSA迟早会获得van A基因。 2002年6月自美国密歇 根州报告世界第一例 VRSA 。该患者为 40 岁男性，患糖尿病、 周围血管炎 、慢性肾衰，接受多种抗生素治疗，包括万古霉素。在其透析管处感染 MRSA ( 苯唑西林的 MIC >16 μg/mL ， VA 的 MIC >128 μg/mL ，替考拉宁的 MIC > 32 μg/mL) ，含 vanA 和 mecA 基因，但对氯霉素、利奈唑烷、四环素、复方磺胺敏感，采用复方磺胺从而得到治愈。世界第 2 例 VRSA 来自 2002 年美国宾夕法尼亚州，患者患慢性足溃疡、骨髓炎，足溃疡培养出 SA ， Van 纸片法抑菌圈直径 12mm ，肉汤稀释法 MIC=32 μg/mL ，经检测该 VRSA 含 mecA 和 vanA ，但对氯霉素、利奈唑烷、米喏环素、链阳菌素、利福平、复方新诺明敏感，从而感染得到控制。

这两例 VRSA 只是偶发的，发生机率很小，或者基因结合可以发生，以后几年内不一定再发生，第 1 例患者 同时感染万古霉素耐药的肠球菌，提示 如果很多万古霉素耐药的肠球菌和 MRSA 聚集在一起，就会有更大机会出现 VRSA 。如果 VRSA 成为主要的流行株，那么革兰阳性菌的感染将成为严重的医疗问题。

MRSA 多发生于皮肤感染，所以伤口感染标本（如活组织检查、脓等）必须做细菌培养及药敏试验。对于持续、反复发生的抗生素治疗失败， 渐进或严重的皮肤感染尤应引起注意， 是否为 MRSA 感染。 多数 MRSA 所致皮肤感染通过引流而未用抗生素也能起到缓解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就应全程用药以达治愈。 MRSA 携带者（如医护人员）不需治疗。

金黄色葡萄球菌感染的治疗对策： 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起败血症，导管源性感染，肺炎，伤口感染，全身性感染，毒素休克综合症，烫伤样皮肤综合症，心内膜炎，胃肠炎等。

1.单产生β－内酰胺酶的葡萄球菌： 对β－内酰胺酶不稳定的青霉素类耐药，主要包括阿莫西林，氨苄西林，羧苄西林，替卡西林，哌拉西林，美洛西林等，但对β－内酰胺酶稳定的青霉素类敏感，主要包括甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，奈呋西林，以及加β－内酰胺酶抑制剂类，头孢菌素类和碳青霉烯类均敏感的。这类菌株单产β－内酰胺酶，首选耐青霉素酶的青霉素类 ± 利福平或庆大霉素治疗，替换用抗生素为一（头孢拉定，头孢唑林），二代头孢菌素（头孢丙烯，头孢呋辛），加β－内酰胺酶抑制剂复合药（阿莫西林－克拉维酸），如果患者对β－内酰胺类过敏可选择氟喹诺酮类，克林霉素，大环内酯类或磺胺类治疗。