肠球菌是临床较常见的一类细菌。据近些年的报道，肠球菌已成为医院感染中重要的病原菌，危害性越来越大。肠球菌往往对抗生素耐药或高度耐药，实验室能否准确检出耐药菌株对抗感染治疗的成败十分重要。针对肠球菌的药敏试验方法，国外进行了相当多的研究，确定了一整套科学的方案。以下将有关问题作简要介绍。
一、临床常见的肠球菌
肠球菌原属链球菌属，自1984年独立新菌属以来，至今起码有19个菌种［1，2］。1990年Ruoff等［3］研究了临床标本中肠球菌的分布特点，分离到8个菌种，粪肠球菌和屎肠球菌占绝大多数，见表1。还有鸟肠球菌(0.3%)、坚肠球菌(0.3%)、母鸡肠球菌(1%)、酪黄肠球菌(1%)、空肠肠球菌(0.3%)和棉子糖肠球菌(0.3%)。1992年马俊春［4］也做了相似报道。
表1
肠球菌在临床标本中的分离率(%)
| 标本 | 粪肠球菌 | 屎肠球菌 | 其他 |
| 尿液 | 91.8 | 6.3 | 0.5 |
| 伤口 | 87.8 | 4.1 | 4.1 |
| 体液 | 68.0 | 24.0 | 4.0 |
| 血液 | 50.0 | 50.0 |
| 其他 | 91.7 | | 8.3 |
| 合计 | 87.7 | 8.6 | 3.6 |
各种肠球菌的分布状态因抗生素的使用发生变化。以万古霉素作为治疗感染的首选药物，造成万古霉素耐药菌种的增加。Boyle等
［5］观察到1990～1992年3年间屎肠球菌逐年递增，分离率分别为10.9%(1990年)、26.0%(1991年)、34.0%(1992年)。 二、肠球菌的耐药特点 肠球菌的耐药特点主要表现在青霉素、氨基糖甙类药和万古霉素
［6］。对青霉素敏感的菌株最低抑菌浓度(MIC)＜8μg/ml， 如MIC＞16 μg/ml，定义为耐药。多数菌株对青霉素耐药系产生了β-内酰胺酶。有部分不产生β-内酰胺酶，但MIC＞128 μg/ml，是由于产生过量的慢反应青霉素结合蛋白(PRS)。对这种高度耐药的菌株， 青霉素与氨基糖类联合用药也无作用
［7］。 一些肠球菌株对氨基糖甙类药物表现高度耐药，MIC＞2 000μg/ml。这一现象称氨基糖甙类高水平耐药(HLAR)。HLAR是因细菌产生了多种氨基糖类修饰酶(AME)。一种AME可起到对多种氨基糖类药物耐药的作用。一株细菌可以同时产生几种AME，表现出多重耐药。HLAR菌株仅对万古霉素敏感。屎肠球菌的AME基因位于染色质上；其他肠球菌的则位于质粒上，并且能够在不同菌种间传播耐药性。 肠球菌对万古霉素耐药初见于1988年，已确认有3种程度不同的耐药，分别由Van A、Van B和Van C3种耐药基因决定。Van A位于染色质上，Van B和 Van C由质粒携带。Van A和Van B菌株的耐药程度高。Van C为低水平耐药。各种肠球菌的万古霉素耐药特点见表2
［8］。
表2
各种肠球菌的万古霉素耐药特点
| 菌种 | 基因型 | MIC范围(μg/ml) |
| 粪肠球菌 | Van A | 512 |
| 屎肠球菌 | Van A | 256～1 024 |
| 粪肠球菌 | Van B | 32～1 024 |
| 屎肠球菌 | Van B | 16～256 |
| 母鸡肠球菌 | Van C1 | 4～8 |
| 酪黄肠球菌 | Van C2 | 4 |
| 粪肠球菌 | | 1～2 |
| 屎肠球菌 | | ≤0.5～1 |
另有个别需万古霉素才生长的肠球菌，Fraimow等
［9］1994年报道了一株这样的菌株。该菌株从长期使用万古霉素治疗的泌尿系感染患者的尿液中分离出来。 三、肠球菌感染的治疗方法及药敏试验选药方案 根据肠球菌的耐药特点， 抗感染治疗分为3种情况。青霉素或氨苄西林的MIC在2～8μg/ml之间的粪肠球菌，单独用青霉素或氨苄西林治疗。较耐药的屎肠球菌，青霉素的MIC在8～32μg/ml之间，以青霉素和一种氨基糖类药物联合使用进行治疗。 HLAR菌株，青霉素和氨基糖苷类药物联合治疗无效，须使用万古霉素。对万古霉素耐药的菌株，治疗比较困难，没有特定的规律，可供选择的有四环素、氯霉素、喹诺酮类，泌尿系可考虑呋喃妥因或磺胺类。 做药敏试验选择药物时，须符合肠球菌的耐药特点，美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)药敏试验操作标准要求只做青霉素或氨苄西林(A组)，万古霉素(B组)和庆大霉素(C组)。泌尿系感染做喹诺酮类和呋喃妥因
［10］。 非泌尿系分离的肠球菌，A组为首选，两种药物做一种就可代表所有青霉素类药物的敏感性，包括苯咪唑西林，洛美霉素和氧哌嗪西林。青霉素药敏试验结果如为“中度敏感”，提示治疗应采用联合用药，一种青霉素加一种氨基糖类药。A组耐药，测万古霉素，耐药时须用庆大霉素或链霉素确定是否为HALR。当药敏试验结果A组药物敏感，即便已经做了B和C组药物的试验， 结果也不应报告临床。病人如果对青霉素过敏，报告万古霉素的结果。 肠球菌做其他药物的药敏试验一般没有临床意义。 四、肠球菌的药敏试验方法 常规实验室做肠球菌药敏试验，有传统的纸片法、稀释法和仪器等快速方法。应针对不同的药物，选择与其相适应的方法。应做的三类药物的实验方法如下。 1.青霉素药敏试验：用纸片法做青霉素药敏试验，可测青霉素G和/或氨苄西林两个药物。待测菌株制备菌悬液，浊度为麦氏0.5管，菌液涂布MH琼脂平板，贴10 U青霉素G纸片，培养16～18小时后，抑菌环小于14 mm为耐药，大于15 mm为敏感。青霉素G的结果可以预测氨苄西林的结果。因氨苄西林的疗效略好于青霉素，常规也可以测氨苄西林。用10μg氨苄西林纸片，抑菌环大于17 mm为敏感，小于16 mm为耐药
［10］。 青霉素药敏试验有时不能准确测出因β- 内酰胺酶产生的耐药性。检测这种菌株，以变色头孢菌素做β-内酰胺酶试验，接种大菌量，结果才可靠。β-内酰胺酶试验和青霉素药敏试验结果可代表肠球菌对所有青霉素类药物及其合剂的敏感性。 2.HLAR的检测：HLAR菌株对氨基糖类药物表现极高的耐药性，需用筛选试验检测。药物用庆大霉素和链霉素代表。有纸片法和稀释法，见表3
［11］。
表3
