医学检验信息网 检验医学 2007-2-26 16:16:47

*χ²检验 5 ．治疗： 37例CoNS真的菌血症中，11例为苯唑西林敏感的CoNS (MSCoNS)，26例为MRCoNS，无一例是由CoNS直接致死的。11例MSCoNS菌血症都采用了适当的抗生素治疗，如头孢唑啉、头孢呋辛静脉点滴，预后好。在15例静脉插管的病例中，12例为MRCoNS引起的菌血症。10例导管相关性菌血症只拔除或更换导管，未用抗生素，菌血症得以控制；其余5例除拔除导管外，还使用了万古霉素或去甲万古霉素治疗，感染也得到控制。在污染菌组33例中，5例 (15.2%)使用了万古霉素。 讨 论

随着广谱抗生素以及各种侵袭诊疗操作在住院病人和危重病人身上的广泛使用，CoNS已成为院内感染的重要病原菌。近来一项资料显示1995～1996年来自美国48个医学中心2596份血标本中，CoNS的分离率达32.2%（2）。然而由于这种菌是血培养中最常见的污染菌，作者认为很难确定它是菌血症的致病菌，还是污染菌。

辨别真伪菌血症的原则应包括临床资料和实验室资料，而有些文献仅依靠实验室的数据。这就出现了临床资料和实验室数据的不一致性。例如，实验室确定的菌血症的两个标准，即阳性报警时间在48小时以内和多个血瓶阳性，这两点并不完全准确（8，9)。本研究证实，真的菌血症阳性报警时间短于污染，但25－48小时内血培养阳性的，有40.0%为污染菌。24小时内血培养阳性的，也有39.1%的病例为污染菌。只有48小时以后报警的，才全部为污染。因此CoNS菌血症应当依据临床、流行病学及微生物学三方面的资料来判定。

文献报道CoNS菌血症的污染率有地区、医院的差异，污染率在70～90％之间（8，9，10）。本研究为47.1%。这与各个文章选择病例的病种、病房的分布、病人的一般状况（危重病人或免疫功能低下病人的比例）等因素有关。

广谱抗生素特别是β－内酰胺类药物在医院内的广泛使用，可以使住院病人的皮肤表面寄居多重耐药的CoNS。本研究发现CoNS在病原菌和污染菌之间的耐药性无明显差别，两组中MRCoNS的发生率也相近。因此单纯从菌株的耐药谱很难判定是真的菌血症还是污染。近来研究者开始使用分子生物学方法，如质粒谱、脉冲场凝胶电泳等技术判定多次血培养中菌株之间的同源性。这些方法的建立无疑会提高鉴定CoNS真伪菌血症的能力。

研究表明，葡萄球菌可以产生粘质物从而附着在医疗器械的光滑表面形成生物膜（11）。这种粘质物抑制万古霉素及替考拉宁的抗菌活性，从而提高了万古霉素的最低杀菌浓度和最低抑菌浓度。Benezra等人证明由CoNS引起的菌血症在保留导管的情况下，是能够成功治愈的（12）。但是，留置导管是导管相关菌血症复发的高危因素。原因在于：虽然万古霉素和其他糖肽类能够清除血中的CoNS，但它们无法根除导管表面的生物膜中的细菌。因此，拔掉和更换导管是成功治疗导管相关菌血症的关键。

耐万古霉素的CoNS在1987年就已报道，但本文未发现这样的耐药株。治疗MRCoNS可选择的抗生素除了万古霉素、替考拉宁外，还有米诺环素、奎奴普丁/达福普丁。米诺环素联合利福平在防止产粘质物的葡萄球菌寄居在导管表面方面，比万古霉素单药或其联合利福平更有效（11）。选用这些替代药物可以避免过多地使用万古霉素。

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