医学检验信息网 检验医学 2007-2-26 16:16:48

1：患者 女 72岁

病历号：ｃ645888

入院诊断：梗阻性黄疸 99-10-18

出院诊断：胆管下段癌 99-10-26

本例特点及诊断：

1、 老年病程短，发病急.

2、 患者2月内体重减轻20公斤，DBil明显增高６ｍｇ/ｄｌ，GGT、ALP

上升

3、 B超示肝内外胆管扩张，梗阻性黄疸诊断明确

4、 10月22日行PTCD造影显示,胆总管下段有明显狭窄，进一步确诊为胆

管下段癌

5、 拟行手术前置PTCD引流，出现肠液考虑逆行胆管感染抗感染治疗

临床用药及试验室检查:

11月7日患者体温38℃，PTCD引流出现逆行感染，临床推测最可能病原

菌为革兰氏阴性杆菌，在未获得药敏结果前采用头孢曲松经验用

药

11月8日体温正常

11月13日患者突然高烧

11月14日体温达39.3℃，并出现休克,考虑有器官功能损害，转ICU病房

抽血培养及胆汁培养送细菌室

11月15日 血培养 B16151 8.2小时报警，培养为阴沟肠杆菌、粪肠球菌

胆汁培养W4618，培养为阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆

药敏结果 血培养 胆汁培养

哌拉西林 6R 6R

卡西林/克拉维酸 10R 11R

亚胺培南 24S 25S

头孢他啶 6R 6R

头孢哌酮/舒巴坦 13R 20I

头孢曲松 6R 6R

头孢吡肟 17I 26S

氨曲南 10R 14R

头孢西丁 6R 6R

庆大霉素 6R 23S

环丙沙星 6R 31S

细菌室在收到血培养报警后，立即革兰氏染色并做培养和初步药敏,立即将涂片结果报告临床。

11月15日ICU接到正式报告药敏结果阴沟肠杆菌可疑是高产AｍｐC酶株

立即改用泰能

11月17日胆汁培养及血培养阴性

11月18日病人体温37.5℃

讨论：

1、 由于经验用头孢曲松，选择出阴沟肠杆菌染色体突变株而持续高产AｍｐC酶，水解包括头孢曲松等多种Ｂ－内酰胺抗生素，该菌株同时可能产ＥＳＢＬ，头孢吡肟中介而亚胺培南敏感。

2、 含锌离子金属酶能水解亚胺培南，而超广谱β-内酰胺酶（ESBL）和ＡｍｐＣ酶不水解亚胺培南。

3、 阴沟肠杆菌逐渐成为院内感染的重要病原菌之一，细菌室有责任把分离到的高度可疑持续高产头孢菌素酶菌株的药敏结果及时报告临床。

病历2 患者 男 75岁

病历号：ｃ315335

诊断：急性重症胰腺炎、感染性 、急性呼吸功能不全、急性肾

功能衰竭

2002年1月25日入院

本例特点：

1、 老年高血压史10年，冠心病5年，95年左输尿管部分切除术后出现肾

积水，双下肢肝管炎

2、 饮白酒后出现上腹部疼痛，CT显示坏死性胰腺炎

3、 重症胰腺炎、多脏器功能衰竭、高龄、基础病多

4、 院内感染名称：近平滑念珠菌、嗜麦芽窄食单胞菌

临床用药及试验室检查

1月25日老龄高危病人经验用药泰能

2月5日右腹V导管尖端培养（W2K721）近平滑念珠菌 YBC557557415

右颈内导管皮下段（W2K724） 近平滑念珠菌 ｉｄ 80％

右颈内导管尖端（W2K729）类酵母10％ MRSCON 90％

体温38.3℃

2月5日 大扶康 200ｍｇ

2月8日 体温正常

2月15日体温38.1℃，血培养（B2K604）10.8小时报警 近平滑念珠菌

（B2K603）

（B2K608）37.3小时报警

药敏 FL 0.38μｇ/ｍｌ ｓ ≤8 16≥32

FC 0.008μｇ/ｍｌ ｓ ≤4 8≥16

2月15日 导管尖端（W2K906）近平滑念珠菌

导管皮下端（W2K905）近平滑念珠菌

腹腔引流（W2K891）近平滑念珠菌

2月25日 腹腔引流（W2K1047）嗜麦芽窄食单胞菌

痰培养（R2K1047）嗜麦芽窄食单胞菌

2月27日特美汀3.2ｇQ12ｈ

总结：

由于高危病人合并念珠菌血症具有高发病率和死亡率，有资料表明（C.Gｉｒｍｅｎｉａ，个人交流）由近平滑念珠菌引起的导管相关性念珠菌血症的发生率较其它念珠菌更高（分别为70％和3％，P<0.001），因此，我们要对临床在治疗时使用各种导管病人的血培养和导管培养的结果及时地将阳性结果报告临床。对血培养出现的念珠菌均要鉴定到种并做相应药敏试验。

病历3 患者 女 63岁

病历号：ｃ726227

肝内外胆管结石胆系感染，胆管切除术后（左肝外侧叶切除，胆总管

切开取石，TC管引流）

入院前出现上腹部胀痛，右上腹持续疼痛，阵发加重 发热40℃，于2001年11月21日入院，我院诊断为“胆管结石”梗阻感染

临床用药及试验室检查

11月24日经验用头孢曲松一周后

11月30日血培养B1K5600 10.2小时报警为大肠杆菌纸片协同试验阳性为

ESBL＋

药敏为

哌拉西林 6R

哌拉西林/他唑巴坦 24S

头孢哌酮/舒巴坦 15R

头孢西丁 18S

亚胺培南 22S

头孢他啶 26R

头孢噻肟 6R

头孢曲松 6R

氨曲南 16R

庆大霉素 6R

环丙沙星 6R

12月1日 根据药敏报告临床改用泰能 12月9日停用

12月1日 血培养二瓶B1K5622、B1K5623报告为产ESBL大肠杆菌

12月10日 左上腹引流 W1K7105

T管引流胆汁W1K7107

血培养二瓶B1K5775 7.5ｈ报警、B1K5776 9小时报警

以上培养均为产ESBL大肠杆菌

12月11日 血培养二瓶B1K5785 5小时报警、B1K5785 6小时报警为

ESBL阳性大肠杆菌

血培养B1K6542、B1K6503

血培养B2K241、B2K242

12月23日 由于血培养培养成阴性，改用头孢曲松

02年1月10日改用庆大霉素

讨论：

本例经验用头孢曲松，易选择ESBL株的生长，血培养为典型产ESBL大肠杆菌是利用双纸片协同法测得。由于血培养结果及时报告，临床及时换用泰能，使感染得到了控制。试验室应注意对大肠杆菌和克雷伯菌属在做纸片协同法时，应同时进行纸片确证试验法，以提高ESBL的检出率。

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