肠球菌感染研究进展
肠球菌的耐药性
肠球菌由于其细胞壁坚厚，对许多抗生素表现为固有耐药。其耐药性包括固有耐药、获得性耐药及耐受性3种[11]。
肠球菌对青霉素敏感性较差，对头孢菌素类耐药。肠球菌对青霉素耐药的主要机制为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白（PBP5），后者与青霉素的亲和力减低，从而导致耐药[3]。此种耐药以屎肠球菌多见。青霉素不能致肠球菌自溶，因此对肠球菌而言，青霉素为抑菌作用，而非杀菌作用。少数情况下，细菌产生大量青霉素酶而引起耐药，但通常用头孢硝噻吩（Nitrocefin）纸片不易获阳性结果，因此其确切发生率可能被低估。
肠球菌对氨基糖苷类的耐药性有2种[11]：①中度耐药性（MIC62～500mg/L），系细胞壁渗透障碍所致，此种耐药菌对青霉素或糖肽类与氨基糖苷类合用敏感；②高度耐药性（庆大霉素MIC≥500mg/L、链霉素≥2000mg/L），系细菌产生质粒介导的氨基糖苷类钝化酶APH（2”）-AAC（6”）所致，此种耐药使青霉素或糖肽类与氨基糖苷类的协同作用消失。因此测定氨基糖苷类的耐药程度，对于临床治疗有重要参考意义。
虽然体外药敏显示肠球菌对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶敏感，但由于体内肠球菌可利用外源叶酸，故使该药失去抗菌作用。
肠球菌对万古霉素的耐药性有3种[12，13]：①VanA型，对万古霉素、壁霉素均高度耐药，由位于Tn1546转座子上的VanA基因编码；②VanB型，对万古霉素呈不同程度耐药，MIC4～1024mg/L，对壁霉素敏感，由位于染色体上的VanB基因编码；③Van型，由位于染色体上的VanC基因编码，本型少见且无临床意义。
肠球菌感染的治疗
若病人防御机制正常，大部分肠球菌感染经治疗可获痊愈。尿路感染病原菌为非产酶株，可单独应用青霉素或氨苄西林，同样万古霉素可单独用于尿路感染[3]。由于大部分肠球菌对呋喃妥因敏感，该药已成功地用于尿路感染。新氟喹诺酮类治疗肠球菌感染的效果视感染部位变异较大，且可复发，尤其当致病菌相对耐药时。
青霉素、氨苄西林可用于肠球菌所致院内腹腔感染的治疗。其他β-内酰胺类如哌拉西林、亚胺培南、头孢匹罗在体外对肠球菌具良好抗菌作用，但尚缺乏足够的临床资料。同样若菌株对万古霉素敏感亦可应用该药治疗。但目前对青霉素和亚胺培南耐药的菌株日益增多。
虽然肠球菌败血症单药治疗可奏效，联合治疗并非绝对需要，但许多研究提示肠球菌败血症用联合治疗较单药治疗更为有效。心内膜炎、脑膜炎等感染的治疗需杀菌作用，故应联合抗菌治疗。如病原菌对氨基糖苷类非高度耐药，则青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类链霉素或庆大霉素联合有效。如病人对青霉素过敏可改用万古霉素，由于后者对肠球菌亦为抑菌作用，治疗心内膜炎时需与氨基糖苷类合用。产β-内酰胺酶菌株所致感染可用青霉素与酶抑制剂合剂或万古霉素治疗。对所有氨基糖苷类高度耐药菌株治疗困难，许多病例治疗一个或多个疗程仍可复发，此类患者宜用青霉素或氨苄西林长疗程（≥6周）连续静脉输注，即使这样仍有复发。部分病例需外科治疗作瓣膜置换。
耐万古霉素肠球菌严重感染目前尚无满意可靠的治疗方法，其基本原则为依据抗生素药物敏感试验结果和临床情况选择用药，且宜联合用药[3，15]。壁霉素治疗VanB型耐药菌感染有效。除尿路感染外，一般主张联合用药。对肠球菌具抗菌活性可供选择的抗菌药物有青霉素、氨苄西林、哌拉西林、链霉素、庆大霉素、万古霉素、壁霉素、红霉素、氯霉素、新生霉素、利福平、多西环素、米诺环素等。链阳性菌素奎奴普丁/达福普汀（Qiinupristin/Dalfopristin）在体外对万古霉素耐药性屎肠球菌具良好抗菌作用[16]，但对粪肠球菌的作用较差，国外已上市，临床用于治疗万古霉素耐药性屎肠球菌亦好取得了良好效果[16]。
新近研制开发的许多抗菌药物在体外对万古霉素耐药肠球菌具良好作用，如糖肽类和脂肽类LY33328[17]、LY264826、MDL 63246、达托霉素（Daptomycin）、雷莫拉宁（Ramoplanin），噁唑烷酮类(Oxazolidinones)[17] linezolid（PNU100766）及Eperezolid（PNU 100592），晚霉素 （Everninomicin）及其衍生物MDL27899、Ziracin（SCH27899）[18],普那霉素（Pristinamycin，RP-7293），甘氨环素（Glycylcyclin）类DMG-DM-DOT（CL331928或CL33102），2-吡啶酮类（2-Pyridone）和新氟喹诺酮类曲代沙星等[19]，但其临床应用价值尚待进一步研究。
参 考 文 献
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