加强临床微生物室药敏试验标准化与规范化的重要性

中华检验医学杂志2006年5月第29卷第5期

准确的药敏试验对于临床选择适当的抗微生物药物非常关键。卫生部建议目前我国抗生素药敏试验应当参照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)文件进行。1999年我国卫生部制订了《纸片法抗菌药物敏感试验标准(SAST)》，并于2000年5月1日颁布实施。该标准是我们临床微生物工作者必须遵循的基本法规。我国临床微生物学家陈民钧教授等自20世纪90年代初开始引进美国NCCLS药敏试验标准，并且每年根据新版及时做出更新要点报道，指导我国临床微生物室药敏试验工作，使我国细菌药敏试验逐步走向标准化和规范化。但在临床微生物学检验实际工作中，细菌药敏试验仍有一些实际问题，值得我们去探讨、重视和解决。

一、药敏试剂和方法标准化

准确的药敏试验首先要有标准的药敏检测试剂，包括药敏纸片和培养基等，其次要求药敏试验方法的标准化。对此，我国SAST和美国NCCLS对药敏纸片的各种抗生素含量和使用的培养基等都有严格的规定，要求临床微生物实验室必须遵循基本法则。NCCLS标准要求药敏试验必须使用有国内国家食品药品监督管理局(SFDA)或美国食品药品管理局(FDA)批准的药敏试剂。然而，目前国内一些临床微生物室并没有严格按规定选用药敏试纸和标准试验方法，致使药敏结果背离临床实际情况，应予矫正。

1、纸片琼脂扩散法：纸片扩散法(K-B法)选用琼脂培养基(MHA)，适合快速生长的致病菌；对于苛养菌则需使用嗜血杆菌专用琼脂平皿(HTMA/GCA)。KB法简便、经济，但应注意不是所有细菌都适合用该方法检测耐药性。发酵菌K-B法药敏试验只适用绿脓假单胞菌和不动杆菌属的判断标准，其他非发酵菌，如嗜麦芽窄食单胞菌等建议用最低抑菌浓度(MIC)法检测耐药性，以避免误导临床错用抗生素。此外，如果考虑为多重耐药致病菌，还需要进一步确定各种药物的MIC，采用MIC监测，以保证临床用药的有效性。

2、液体稀释法：用于测定MIC、最小杀菌浓度(MBC)，MIC5O(能抑制50%试验菌的MIC)和MIC90(能抑制90%试验菌的MIC)。液体稀释法比较繁琐，一般不作为常规试验。通常用于调查罕见耐药，调查药敏定性试验结果敏感，但临床疗效不佳的原因，确定中介度的敏感性，有效地选择二线药，评价新药。MIC药敏测定必须关注的是在培养基制备和测定过程中药物的失活，在不同培养基中，因为成分和制备过程中药物变化程度不同出现不同的MIC。

3、浓度梯度法：是一种新型的检测细菌或真菌对抗菌药物敏感性的方法，主要包括一个含有连续抗菌剂梯度的试条。该法与微量稀释法具有良好的一致性，只是浓度梯度(Etest法所测MIC值普遍略高于微量稀释法，可能与Etest法所采用的连续抗菌剂梯度，以及椭圆抑菌环内有微小菌落存在，导致终点判读误差所致。Etest法药敏试验对于探讨耐药机制，准确鉴定耐药性，指导临床合理使用抗生素治疗，对大量使用抗生素的医院选药监测和对新抗生素的评价具有重要意义。

4、联合药敏试验：对临床上病原菌不明的感染、单一药物不能控制的混合感染、全身性绿脓假单胞菌感染、长期用药可能产生耐药的感染(结核、慢性骨髓炎)和病原菌为多重耐药菌株等，宜作联合药敏试验。

5、药敏试验的药物选择：为了使药敏试验结果符合临床实际需要，在我国SAST和美国NCCLS标准中，根据临床分离的病原菌类型，对药敏试验的药物选择做了具体规定，并按最新资料每年修正公布。药敏试验中药物选择原则应根据不同菌种选择相应的抗菌药做药敏，而且抗菌药物的选择必须合理，并经济实用。

6、实验操作规范化：现代微生物实验室的自动化、电脑化及微生物微量生化反应测试方法，可同时进行自动分析鉴定(ID)与药敏(MIC)检测，使细菌鉴定/药敏分析逐步走向规范化、标准化、现代化。此外，值得注意的是，要获得药敏试验的准确结果，还需遵守药敏试验的孵育温度范围：通常葡萄球菌属为33～35℃，

不超过35℃，其原因是检测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCoNS) 时，若孵育温度超过35℃可能会漏检。其他细菌的药敏试验孵育温度在(35土2) ℃。测MRSA的温度以33～35℃最好，绝不能高于35℃。

二、药敏试验质量控制和质量评价

1、质量控制：质控是耐药性监测的基础，WHO推荐的软件WHONET-5可以对室内和室间质控进行评价。为保障药敏试验的准确性，应当每日对监测数据进行评估，首先要按照标准做好室内质控，并参与室间质评(包括省临检中心和卫生部临检中心)，将耐药数据与各种感染的发病率、流行率、预后联系起来，建立耐药数据与各种抗生素使用情况之间的关系，根据耐药数据，制订干预措施，控制抗生素的使用，并评价其效果。

2、质控试验频率：按M100-S14有关质控方面的修改意见：药敏试验用品来自新邮件或新批号要进行1d质控试验；来自新的厂家的MIC试验用品要进行20-30d质控试验。使用影响药敏试验的新的软件要进行5d质控试验，而且要检测本室所有正在使用的抗生素。添加任何新的未曾用过的抗生素，需要有20-30d满意的质控试验结果。接种用种子测浓度的方法改变时要进行质控试验，从目测到光电比浊要质控5d。仪器修理好后质控1d；更换仪器硬件，如阅读器、温箱，质控20-30d。这些实验亦可与常规药敏同时进行，质控结果合格，常规结果也合格。常规质控一般为每日或每周进行质控试验，以保证得到准确的结果。当质控结果可以接受时说明药敏试验所使用设备、试剂、培养基及耗材和试验过程是符合要求的。

三、药敏试验报告规则与药敏折点判断

1、药敏报告规则：通常分敏感、耐药、中度敏感等3个档次。中度敏感或中介度，这一范围只是抑菌环直径介于敏感和耐药之间的缓冲域，以防止由于微小的技术因素失控所导致的较大的结果解释错误，抑菌环落入中介度范围，意义不明确，如果没有其他可以替代的药物，应重复或以稀释法测定MIC。一般认为药敏结果与临床约有80% -90%符合率，药敏试验是提供治疗感染性疾病最有力的依据，了解耐药菌株的耐药机制，利用药敏谱可对被检菌株进行鉴定。

2、药敏折点判断：据美国NCCLS抗生素敏感试验实施标准M100-S14手册中规定，超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)确证试验阳性时，产ESBLs菌要报告含头孢吡肟在内的所有青霉素类、头孢菌素类及氨曲南耐药。M100-S14手册还强调当前仍然坚持3种细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌)适用于ESBL确证试验规则，不能扩大到3种细菌之外。对于肠杆菌科中ESBLs的存在会使临床疗效不成功，MIC值≤1ug/ml，不再测ESBLs， MIC在1ug/ml以下ESBLs对临床不起作用，MIC值超过敏感折点范围32ug/ml，不论ESBLs确证试验阳性与否，都报告耐药。比较MIC值/折点和产ESBLs，似乎MIC值/折点与临床结局关系更密切。

总之 ， 细菌药敏试验的标准化与规范化需要从多方面入手，从临床标本采集，病原菌分离培养与鉴定，药敏试剂合格、操作技术规范、质量控制严格，结果报告准确等吝个方面加强。从事细菌学检验人员亦需不断提高自身素质，积极主动宣传病原学以及细菌耐药性方面的新进展，协助临床医生理解耐药性检测结果的意义，指导临床合理选用抗菌药物，最大限度地发挥细菌室在抗感染治疗中的作用。