医学检验信息网 检验医学 2007-2-26 16:16:47

美国临床实验室标准化委员会（NCCLS），下属机构中有一抗生素敏感性测定分会，它由来自临床、政府、药厂的3方面专家组成。由他们制成的药敏测定指南年年都依实际情况加以更新和补充，以反应抗生素及临床微生物的发展和适应临床需要。以下系介绍2004年NCCLS出版的药敏试验指南M100－S14手册（简称M100）中更新要点，也会涉及2003年版的纸片法M2－A8（简称M2）、2003年的稀释法M7－A6（简称M7）两个文件。

M100手册中（第11－13页）的主要更新点详见附录，现就要点逐项的介绍如下。

1 ．革兰阴性杆菌的主要改变： （1）沙门菌与氟喹诺酮类：“肠道外沙门菌耐奈丁酸却对氟喹诺酮类敏感时，有可能氟喹诺酮治疗失败或疗效慢，所以肠道外沙门菌要加测奈丁酸的敏感性。Threlfall Butt等报告环丙沙星对沙门菌的MIC值为≤0.06μg/ml时，沙门菌的靶位上没有突变位点，此时奈丁酸表现为敏感；环丙沙星MIC≥4μg/ml时，沙门菌的靶位上有2个突变位点，此时奈丁酸表现为耐药；环丙沙星MIC为0.12～1μg/ml时，沙门菌的靶位上可能只有1个突变位点，此时环丙沙星多表现为敏感，而奈丁酸表现为耐药；即奈丁酸可查出1个突变位点的环丙沙星滴敏株。从而阻止使用该药。在美国这种环丙沙星低敏株不多见，英国有报告有23％，Hakanen报告，1010株沙门菌有50株对环丙沙星敏感性降低，并报告奈丁酸法的敏感性为100％，特异性为87％。我国有待研究。 （2）纸片扩散法与嗜麦芽窄食单胞菌：嗜麦芽窄食单胞菌对3种抗生素有自己明确的解释标准：米诺环素的解释标准为≤14R，≥19S；对磺胺复合剂的解释标准为≤10R，≥16S；对左氧氟沙星的解释标准为≤13R，≥17S。 （3）纸片扩散法与洋葱博克菌：洋葱博克菌对3种抗生素有自身明确的解释标准：米诺环素的解释标准为≤14R，≥19S；对头孢他啶的解释标准为≤17R，≥21S；对美洛培南的解释标准为≤15R，≥20S。 （4）左氧氟沙星在绿脓假单胞菌及非发酵糖菌中再定位：鉴于左氧氟沙星对绿脓假单胞菌及非发酵糖菌有较好的体内和体外活性，将它由尿组提升为B组。B组菌为临床重要致病菌和引起医院感染的病菌。 2 ．葡萄球菌的主要改变： （1）葡萄球菌属的大环内酯类耐药机制的鉴别：近年来大环内酯类在葡萄球菌中的活性不断减低。其耐药机制有3类：由msrA基因编码的泵出机制、核糖体结构型变异、核糖体可诱导变异（表1）。 表1 葡萄球菌对大环内酯类的耐药机制

耐药机制	决定子	红霉素敏感性	克林霉素敏感性
泵出	MsrA	R	S
核糖体变异	erm	R	S*
核糖体结构型变异	erm	R	R

注：*需要诱导方可显示耐药；msr:m=大环内酯类，s:链阳霉素耐药， R：耐药erm:e=红霉素，r=核糖体，m=甲基化 后两类均为erm基因编码，可使23SrRNA甲基化，第三类又称为MLSb耐药（M=大环内酯类，L=林可霉素，Sb=链阳霉素B型）。如何具体实施这组试验呢？第一步按常规进行葡萄球菌/红霉素纸片/林可霉素纸片药敏，若红霉素耐药，林可霉素敏感则进入第二步，必须进行“D试验”。“D试验”又名林可霉素诱导试验。做常规药敏试验时，将常规用的红霉素纸片（15μg/片）、林可霉素纸片（2μg/片）贴在邻近的位置，间距（边沿到边沿）15～26mm；35℃温箱内培养18～24h。如果靠近红霉素纸片处林可霉素的抑菌环减小，即报告D试验（林可霉素诱导试验）阳性。D试验阴性的葡萄球菌可能是红霉素泵出型耐药。科林霉素诱导型（MLSb）的大环内酯类耐药率随地区而异。美国报告619株表型为红霉素R/克林霉素S的菌株中50％为D试验阳性，即诱导型耐药；50％为D试验阴性的泵出型耐药。我国尚无数据发表。 （2）葡萄球菌用头孢西丁检出MRSA。M100-S14中的表2C显示：“用30μg/片的头孢西丁检测对葡萄球菌做药敏试验用新的折点（表2）能预报mecA介导的MRSA耐药。” 表2 纸片扩散法用头孢西丁筛选MRSA（mm）

菌 名	头孢西丁	苯唑西林
R	S	R	S
金葡菌	≤19*	≥20**	≤10	≥13
凝固酶阴性葡萄球菌	≤24*	≥25**	≤17	≥18

注：*报告苯唑西林耐药 **报告苯唑西林敏感 头孢西丁耐药时向临床报告为MRSA株，不是报头孢西丁耐药的葡萄球菌。改变的理由：头孢西丁代替苯唑西林检测mecA介导的MRSA，其特异性和敏感性均提高了。从而减少了非mecAj基因介导的假MRSA，临床医生对这类感染的治疗也更有针对性。 （3）凝固酶阴性葡萄球菌/苯唑西林折点。按照NCCLS M­100-S10修改后的苯唑西林折点，MIC方法S≤0.25μg/ml，R≥4μg/ml，纸片扩散法S≥18mm，R/I≤17mm，现在M100-S14文件认为，对于表皮葡萄球菌这组折点是合适的，但对于其它凝固酶阴性葡萄球菌，如腐生葡萄球菌、S.lugdunensis等该折点造成耐药率过高。因此，2004年建议表皮葡萄球菌以外的凝固酶阴性葡萄球菌当耐苯唑西林时，加测mecA或pbp2a。若为阴性，尽管苯唑西林耐药，仍报敏感（表2C）。 （4）粪肠球菌/亚胺培南的报告：M100-S14表2D有这样一段：“粪肠球菌对氨苄西林敏感性*可预报亚胺培南敏感性”。例如1株来自血的粪肠球菌分离株，万古霉素敏感，庆大霉素高浓度敏感，但氨苄西林敏感，即应加写亚胺培南敏感。此条不包括屎肠球菌。 3

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