大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌产ESBLs的临床研究及防治对策
3 讨论
3.1 ESBLs的易感因素 Pena等 ［2］ 在一次ICU ESBLs-Kp暴发期间对所有ICU患者粪便中致病菌作了调查，认为在ESBLs-Kp流行的环境中，利于交叉感染的一些操作如尿道插管、机械通气等，与感染最为相关，且在住院过程中危险性增加。本研究中产ESBLs菌感染者高龄多、住院期显著长于非产ESBLs菌感染者;产ESBLs菌感染者大多有严重的原发病，脑卒中瘫痪、肿瘤、慢性下呼吸道疾病在本组中占59.52%，下呼吸道感染者都有吸氧及雾化吸入治疗，2 例使用呼吸机，1例气管插管;泌尿道感染者都有导尿史，使用皮质激素者占54.76%。高龄、机体免疫力低下、长期住院患者是ESBLs菌感染的易感宿主，皮质激素、化疗、介入性疗法是ESBLs感染的高危因素。
3.2 细菌产ESBLs与抗感染药物使用的关系 研究表明 ［3］ 产ESBLs的肺炎克雷伯菌菌血症者，1/3在菌血症发生前2周用第三代头孢菌素治疗;无ESBLs的肺炎克雷伯菌菌血症者，仅3%2周前接受第三代头孢菌素治疗。本研究中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离前2周使用第三代头孢菌素，产ESBLs菌感染者显著高于非产ESBLs菌感染者，第三代头孢的大量使用诱导了ESBLs的产生。感染前14天内病人接受第三代头孢菌素治疗是ESBLs阳性菌感染的重要因素。据报道 ［4］ 铜绿假单胞菌可产生B类和D类ESBLs，本组检出37株铜绿假单胞菌6株呈多重耐药，估计也产生ESBLs。我院对此未作监测，应引起注意。
3.3 产ESBLs菌感染者的治疗 目前所有文献报道碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）对ESBLs最有效，可作为首选药物，本实验中药敏结果也证实这一点。其次头孢菌素类抗生素（头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦）对ESBLs也有一定作用。但本组头孢西丁耐药率为100.0%，可能与Ampc酶有关。由大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产生的ESBLs大多是由TEM-1、TEM-2和SHV-1点突变而来，称A类ESBLs，能水解第三代头孢，即使个别菌株体外试验敏感，但体内疗效不佳。对确认的ESBLs菌株感染，即使药敏对第三代头孢菌素敏感，也不可使用。本组有20例检出ESBLs后选用第三代头孢抗感染，效果不好。
从表2中可以看出阿莫西林+棒酸（AMC）的耐药率为73.08%和97.87%，与文献 ［1］ 报道相近，可能与产酶量有关。该类酶可被三唑巴坦所抑制，但舒巴坦、克拉维酸不能抑制。本组产ESBLs细菌对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类的交叉耐药率为65.78%～96.67%，临床再使用意义不大。目前碳青霉烯类抗生素已成为治疗产ESBLs菌感染的最后一道防线。
本组产ESBLs菌感染者住院期长，整个住院期使用抗感染药种类多，最多达24种，超过10种的有23例（54.76%）。随着抗感染药使用种类增多，真菌感染的危险性增加，过多的联合用药或更换多种抗感染药，特别是广谱抗生素易引起菌群失调，导致真菌二重感染 ［5］ ;本组联用抗真菌药21例（50%），培养出真菌35株，应引起足够的重视。
3.4 预防与控制 ESBLs产生耐药性大多是在接触抗生素后获得，并通过耐药基因转移而播散，也可通过基因表达而传至下一代。它能通过整合作用在细菌中播散，因而易造成暴发感染。即使感染控制后，携带ESBLs基因的耐药质粒仍可以在很长一段时间内继续存在，成为再次暴发的危险因素。本组有6例感染症状控制一段时间后，当免疫力下降时又出现症状，经培养又是产ESBLs菌。由于抗生素具有明显的选择性压力，合理应用抗生素则是对抗多重耐药菌的重要手段。根据药敏结果和疾病的发展规律调整、使用抗感染药，对ESBLs菌进行密切监测，对检出产ESˉBLs菌感染的患者提请临床加强消毒隔离，防止交叉感染。严重的基础病、高龄、机体免疫力低下、长期住院者是ESˉBLs菌感染的易感宿主，皮质激素、化疗及介入性疗法是ESBLs感染的高危因素。滥用抗感染药是产生ESBLs的重要因素，合理使用抗感染药是防止ESBLs产生的主要措施。我院通过加强抗感染药物的使用管理及对ESBLs菌感染者加强消毒隔离，2001年在大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌检出率上升的情况下，ESBLs的阳性率却下降;而且真菌的检出率也明显下降，也证明了这些措施的有效性。
参考文献
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2 Pena C，Pujol M，Ricart A，et al.Risk factors for faecal carriage of Klebˉsiella pneumoniae producing extended spectrumβ-lactamases（SEBL-KP）in the intensine care unit（J）.J Hosp Infect，1997，35:9.
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4 孙长贵，陈汉美.超广谱β-内酰胺酶研究进展.国外医药·抗生素分册，2000，21（3）:111-114.
5 郭丽珍，林月霞，方晓霞.43例院内真菌感染者抗感染药物使用分析.福建医药，2001，23（4）:119-120.
