密切注视鲍曼不动杆菌的耐药发展趋势

鲍曼不动杆菌（acinetobacter baumanii，Ab）是医院感染的重要病原菌。近年来的感染在增多，且其耐药性日益严重，已引起临床和临床微生物学者的严重关注。Ab主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。该菌在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU及ICU中的患者威胁很大，也将此类感染称作ICU获得性感染。国外耐碳霉烯类的Ab发展很快，最近又出现“全耐药”的Ab，且出现在我国的台湾，应引起我们的高度警惕。

一、国内的鲍曼不动杆菌耐药现状

国内的资料表明，Ab约占临床分离的不动杆菌的70％以上。Ab对三代和四代头孢菌素的耐药率已达63.0%~89.9%。对4种氨基甙类（阿米卡星、庆大霉素、奈替米星、妥布霉素）和环丙沙星的耐药率均达96.3%。我国目前的绝大多数菌株尚对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和多粘菌素E保持敏感，但在呼吸道感染的治疗中效果较差。国内对其耐药机制的研究尚少。黄支密等报道29株分离自下呼吸道感染的Ab，82.9%产超广谱β内酰胺酶（ESBLs），其中14株（40％）合并产AmpC酶。ESBLs的型别已报道有blaTEM、SHV、OXA、PER等。糜祖煌等报道27株Ab中TEM酶的检出率100％，SHV酶的检出率46.1%（13/27），其中5株经测序为SHV-12（3株）、SHV-48（1株）、SHV-56（1株），且可同时存在2种，而OXA，CTX-M，PER酶的扩增均为阴性。氨基甙类修饰酶有23／26株检出，以aac（3）-1，aac(6’)-1,ant(2’’)-1为主，可同时存在2～4种。26／27株中有ryrA基因突变，致喹诺酮类耐药。只产生染色体AmpC酶的Ab国内也有报道。

二、耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌

1991年首先在美国发现，随后报道了多起由耐亚胺培南Ab引起的医院暴发流行。我国耐亚胺培南的Ab在2001年为3.9%；2002年为4.3％，耐美洛培南为6.5％。王辉等检查耐亚胺培南的9株与多重耐药株为同一克隆株，均发现了blaOXA-23型碳青霉烯酶。在巴西Curitiba的两所医院内自12例患者分离出具OXA-23酶的Ab，体外药敏试验只对多粘菌素B敏感，但治疗应用困难，致使5例患者死亡。在西班牙北部Billbao城的一所医院分离出8株产OXA-40酶的Ab，耐亚胺培南，还有耐棒酸、他唑巴坦、舒巴坦和氯化钠的抑制作用。此OXA-40系OXA-24、OXA-25、OXA-26酶群变异而来，存在于染色体上。具有OXA酶的Ab目前有扩大流行的趋势。耐药酶，包括耐亚胺培南酶在细菌间的水平传播有整合子的参与。意大利罗马大学医学院外科ICU发生多重耐药的Ab流行，共感染131例患者，菌株经PFGE法做基因分型，共分为A－I型，以B型和I型为主，在染色体上发现I型整合子，其基因盒同时携有多种氨基甙类酶、blaOXA酶、blaIMP酶等。也有报告发现了2型整合子参与Ab的耐药基因的传播。Ab可对喹诺酮类药物高度耐药。其机制之一是Ab可具有多药的外排机制。史伟峰等研究85株Ab，用利血平和CCCP（羰基氰氯苯腙）来部分逆转其对喹诺酮类的耐药性。证明了耐喹诺酮与其药物外排机制有关。膜耐药也是Ab耐碳青霉烯类的重要机制。Limansky等报道了由于Ab的分子量29000的外膜蛋白丢失而致的对亚胺培南的耐药。

三、“全耐药”的鲍曼不动杆菌

“全耐药”的Ab（Pandrug resistant acinetobacter baumanii），即对所有常规检测的抗菌药物均耐药（包括氨苄西林-舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦、头孢匹肟、氨曲南、环丙沙星、安伐沙星、莫西沙星、盖替沙星、阿米卡星、亚胺培南和美洛培南）。1998年5月在台湾国立大学医院发现后持续在医院中存在。Kuo等报道2002年12月在我国台湾从住院患者的呼吸道分泌物分离出一株“全耐药”的Ab，具独特的生化特征。即不分解10％乳糖。此后3个月内又从7例患者的各种标本中（重要从呼吸道）分离出15株。经与标准菌株ATCC19606比较，其特征为不分解葡萄糖。精氨酸双水解酶也为阴性。15株菌经酶切（Sfil酶）后的PFGE证明系同一来源。此类菌的纸片法协同敏感试验，只有亚胺培南与氨苄西林/舒巴坦间有协同作用。

为解决治疗的问题，Yoon等用两种和3种药物的联合敏感试验。采用棋盘格稀释的MIC测定，发现多粘菌素B和亚胺培南及利福平间有协同作用。多粘菌素B、亚胺培南和利福平三者间也有协同作用，且均有协同杀菌作用。这为临床治疗危重患者提供了新的可能选择方案