英国血液学会对易栓症诊断与治疗的指导意见(二)
3． 什么样的人应做遗传性易栓症的检查
3．1 易栓症实验室检查的准确性 因子Ⅴ Leiden与凝血酶原G
大多数有遗传性易栓症缺陷的杂合子终身不发生血栓，且多为非致命性的。在有易栓症缺陷（特别是因子Ⅴ Leiden突变）的妇女如服用复合避孕药发生血栓的危险性明显增加，可考虑改用其它避孕方法。
3．2 对象的选择
l 不对一般人群常规做遗传性易栓症的检查。
l 血液科医生应指导选择哪些人做遗传易栓症的检查。
l 遗传性易栓症的检查的价值只限于需确诊、咨询以及检查易栓症患者亲属等情况。
l 对老年初生血栓患者的家庭不必检查，但对有遗传性易栓症家庭史或年青血栓患者，应对家庭中的青年与儿童（尤其是女性）进行检查。
l 有连续3次或3次以上流产的妇女应做抗磷脂抗体检查，但没有必要做遗传性易栓症的检查。
4． 急性静脉血栓栓塞性疾病的处理
4．1 初发急性血栓性疾病的处理
l 一般而言，有遗传性易栓症患者的肾静脉血栓与肺栓塞的处理与无易栓症异常的患者无区别。开始用普通肝素或低分子肝素抗凝至少5天，然后对非孕妇改用口服抗凝剂维持6个月，国际正常比率（INR）控制在2.5（范围2～3）。只有在抗凝过程中血栓复发才需将INR适当调高。除急性肺栓塞外很少需要溶栓治疗。
l 对有抗凝血酶、蛋白C或蛋白S缺陷的静脉血栓栓塞患者不需要更强烈的口服抗凝治疗。
l 对最常见的遗传性易栓症（因子Ⅴ Leiden与凝血酶原G
4．2 抗凝治疗持续的时间
l 在静脉血栓栓塞初发作后通常需6个月的抗凝治疗。对远端（小腿）静脉血栓，或血栓由暂时的危险因素诱发并且该因素已不再存在，治疗时间可适当缩短。但如血栓危险因素持续存在（如肿瘤），或有危险较高的易栓症缺陷（抗凝血酶缺陷Ⅰ型与Ⅱ型中的凝血酶结合位点异常，或有多种缺陷），应根据具体情况延长治疗时间。
l 对常见的遗传性易栓症（因子Ⅴ Leiden与凝血酶原G
增加抗凝药物的剂量或延长治疗时间的主要目的是减少血栓再发的危险。对静脉血栓栓塞初发患者，口服抗凝治疗结束后两年中的复发危险性为15％～20％。持续治疗可降低复发率，但出血的危险性也随之增加。出血的可能性为1％左右，其中1／4的人可能有致命性出血。因此对初发的静脉血栓患者不必延长抗凝治疗的时间。
4．3 对复发性静脉血栓的处理
l 如对患者已停止治疗后复发，可重新给予肝素，然后再用香豆素药物保持INR2.5。如果患者在抗凝治疗并用INR维持在2.0~3.0的过程中复发，应增加抗凝治疗的强度，使INR达到3.5（范围3.0~4.0）。
l 有两次或多次自发性静脉血栓疾病的患者可长期用抗凝剂预防血栓的发生。如果是一些诱发因素（如妊娠、手术或服用雌激素）促使复发并且这些因素又出现，则需再做预防性治疗。
5． 血栓的预防
l 对有易栓症基因表型（包括高血栓危险性的Ⅰ型抗凝血酶缺陷与有多种缺陷）但无症状的家系成员不做一期预防。因抗凝治疗造成的严重出血危险性已超过预防的效果。但如有促血栓因素存在，可短期给予预防性抗凝治疗。
l 不管有无易栓症的缺陷，有静脉血栓栓塞病史的人如处于手术、创伤、石膏固定或长期卧床等易发血栓的状态，可考虑短期的预防性抗凝治疗。
l 对有易栓症而无临床表现，但家系中有血栓患者的人，在处于易发血栓的状态时可考虑短期的预防性抗凝治疗。
l 对有易栓症的人不许给予更强或更长时间的抗凝预防性治疗。
6． 妊娠的处理
6．1 妊娠相关的静脉血栓栓塞的危险性 妊娠相关的静脉血栓栓塞的发生率在每1000个分娩中约为0.9。其中2／3的人有获得性血栓危险因素，如年龄较大、经产妇、并发育有其它疾病、长期卧床与剖腹产等。30％的人有遗传性易栓症缺陷，10％～15％为因子Ⅴ Leiden突变。有Ⅰ型抗凝血酶缺陷孕妇发生静脉血栓栓塞的危险性可达35％，而有蛋白C与蛋白S缺陷的孕妇的危险性相对较低。
6.2
l 有高度或中度血栓栓塞的产褥期妇女与有低度危险的产后妇女可做血栓预防治疗。
l 若有过量出血，有中度静脉血栓栓塞的妇女在产后12小时可给予预防剂量的普通肝素或低分子量肝素。
l 如产妇不愿持续注射肝素，可在产后1～2天给予口服肝素。当INR连续两日达到2.0~3.0的推荐范围后撤去肝素。
l 对有妊娠相关血栓危险的妇女，产后的抗凝预防治疗应维持6周。
l 肝素不能从乳汁中分泌。华法令与蛋白结合，也很少从乳汁中分泌。因此产后用肝素或香豆的妇女可以喂奶。
6．3 妊娠期静脉血栓栓塞的治疗 有易栓症孕妇的静脉血栓栓塞的治疗与无易栓症的孕妇相同。在妊娠期间给予肝素，产后继续用抗凝治疗6～12周。抗凝治疗的总时间不短于6个月。
7． 激素替代治疗
激素替代治疗可增加静脉血栓的危险。用激素替代治疗者如有APC抵抗、低蛋白C或低蛋白S，发生静脉血栓栓塞的危险性比无这些改变者高3.5~4.0倍。妇女在用复合口服避孕药或用激素替代治疗前没有必要做有关易栓症缺陷的检查。但激素替代治疗对有高危险易栓症缺陷（抗凝血酶缺乏或联合缺陷）的妇女应视为相对禁忌。
8． 我国易栓症的现状
静脉血栓栓塞在我国亦相当常见，有的医院已建立了专科病房。中国人易栓症发生情况与西方人有较大的差别。因子Ⅴ Leiden突变仅发现2例，凝血酶原G
