英国血液学会对易栓症诊断与治疗的指导意见（一）

易栓症是一类容易发生血栓的止血机理异常的病症。在临床上易栓病病人通常指的是有自发性血栓、反复发作性血栓或年轻时即发生血栓的患者。对实验室检查有易栓症异常的人，发生血栓的危险性明显增高。近年来随着临床检验技术与分子生物学的发展，易栓症的各种发病机制已相继发现。在欧美国家约一半的易栓症患者的病因可被确定。2001年英国血液学会血栓与止血学组提出了易栓症诊断与治疗心的指导意见，以期进一步提高易栓症的诊断与防治水平。

1．  易栓症的基本情况

造成易栓状态的因素可能是遗传性质的，后天性的，或两者共同存在的。基因突变导致静脉血栓栓塞的独立危险因素主要有抗凝成分（抗凝血酶、蛋白C与蛋白S）和凝血因子（纤维蛋白原、凝血酶原与因子Ⅴ）两大类。

1．1 抗凝血酶缺陷  抗凝血酶除抑制凝血酶外，还抑制凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa以及组织因子结合的因子Ⅶa。肝素可明显加速抗凝血酶与这些丝氨酸蛋白酶复合物的形成。抗凝血酶分子中有肝素结合区与凝血酶结合区两个重要的功能区域。遗传性抗凝血酶缺陷分两种类型：Ⅰ型为量的减少，Ⅱ型为质的异常。用免疫检测方法可确定Ⅰ型的抗原量减少，Ⅱ型的抗原量可以正常。两种类型都导致抗凝血酶活性不同程度的降低。肝素辅因子活性测定是抗凝血酶功能常用的检测方法。不同类型的临床意义不完全相同。在Ⅰ型以及Ⅱ型中的凝血酶结合位点异常的患者，发生血栓的机率要高于Ⅱ型中的肝素结合位点异常，后者可增加其它易栓症缺陷（如因子Ⅴ Leiden突变）的危险性。肝素活性测定可确定肝素结合位点异常，但所有肝素的浓度要比常规方法低，反应时间较短（30秒）。此外与肝素的交叉免疫电泳是一较简便的检测肝素结合位点异常的方法。抗凝血酶缺陷亦可做基因突变分析，但对临床诊断不是必需的。抗凝血酶的活性与抗原量的正常参考值范围较窄，受年龄与性别的影响很少。妇女在月经前的抗凝血酶水平稍低于月经后，用复方避孕药的妇女比未用者低。肝素治疗、DIC、肝病与肾病综合征患者的抗凝血酶水平有明显的降低。

Ⅰ型抗凝血酶缺陷的发生率为0.02％。25岁以下患者抗凝血酶缺陷引起的血栓性疾病比蛋白C缺陷或蛋白S缺陷多见。在未选择的血栓性疾病患者中抗凝血酶缺陷占0.5～1％。其发生血栓栓塞的机率比一般人群高25～50倍。

1．2 蛋白C缺陷  蛋白C缺陷也分为两型，Ⅰ型同时有蛋白C浓度与功能减低，Ⅱ型主要为功能异常。Ⅰ型比Ⅱ型多见。但表型的不同与血栓的危险程度无明显关系。蛋白C的功能测定方法为先用蛇毒制剂Protac活化后再用发色底物法测定。测定结果按国际蛋白C标准校正。发色底物法对因子Ⅴ Leiden突变有与蛋白C缺陷同样的结果。用凝固法亦可测定蛋白C活性，但血浆因子Ⅷ浓度增高或高脂血症时凝固时间延长。狼疮抗凝物也影响蛋白C活性测定。蛋白C抗原测定可用于鉴别蛋白C缺陷的类型。但本方法以及基因突变分析对临床上判断血栓的危险性帮助不大。

遗传性蛋白C缺陷的发生率为0.2～0.3％，其发生静脉血栓栓塞的危险性比一般人群高10～15倍，约占未选择的静脉血栓栓塞患者的3％。

1．3 蛋白S缺陷  血浆中的蛋白S有两种状态。65％蛋白S与补体C4b结合蛋白（C4bBp）形成复合物，无辅因子活性。其余的35％蛋白S呈游离状态，是蛋白S的活性部分。蛋白S缺陷分别为3型：Ⅰ型为量的缺乏，游离蛋白S与总的蛋白S均减少，但分子结构正常；Ⅱ型为质的异常，导致抗凝功能的丧失；Ⅲ型为游离蛋白S减少，但总的蛋白S量正常。蛋白S测定包括蛋白S功能、总的蛋白S与游离蛋白S等3个方面。蛋白S功能测定依据其辅因子活性，各种类型的蛋白S缺陷均有活性的降低。常用的测定方法缺乏特异性，对先天性APC抵抗（ 因子Ⅴ Leiden突变）与获得性APC抵抗（如抗磷脂抗体等）亦较敏感。总的蛋白S定量可用ELISA方法与放免方法，应注意避免C4bBP浓度的干扰。游离蛋白S测定需首先用聚乙二醇分离游离与C4bBP结合的蛋白S。如果有条件用抗游离蛋白S的特异表型的单克隆抗体检测时可省略分离步骤。结果需与正常混合血浆比较并按国际标准校正。血浆蛋白S浓度在男性稍高于女性，妊娠期又逐渐降低的趋势，使用含雌激素的避孕药或激素替代治疗也可降低血浆蛋白S浓度。此外，香豆素类药物、抗磷脂抗体、DIC与严重的肝脏疾病可引起获得性蛋白S缺乏。

蛋白S缺陷在人群中的发生率不清楚。约3％静脉血栓栓塞患者的游离蛋白S浓度降低，而在正常对照为2.1％与1.3％，提示低游蛋白S对静脉血栓是一个轻度的危险因子，仅使血栓发生的危险性增加2倍左右，但可能增加其它遗传缺陷发生血栓的机率。

1.4 活化的蛋白C抵抗与因子Ⅴ Leiden突变  活化的蛋白C（APC）抵抗是指血浆对所加的APC的抗凝反应降低。其主要原因是因子Ⅴ基因的Leiden突变。血浆因子Ⅷ浓度增高与抗磷脂抗体可引起获得性APC抵抗。老年人与妇女妊娠，服用含雌激素避孕药或激素治疗也使APC抵抗增加。常用的APC抵抗试验是活化的部分凝血活酶时间（APTT），根据加与未加APC的APTT比率计算。因子Ⅴ Leiden突变的检测用PCR方法扩增因子Ⅴ基因组DNA或mRNA，再进一步确定突变。

因子Ⅴ Leiden突变率在白种人为2％～15％，是遗传性易栓症中最常见的一种异常。20％～50％的初发静脉血栓栓塞患者有因子Ⅴ Leiden突变。有易栓症家族史患者的阳性率高达50％以上。因子Ⅴ Leiden突变的杂合子发生静脉血栓的机率比一般人高3～8倍，纯合子可高80倍。在有APC抵抗而无因子Ⅴ Leiden突变的家系已发现有因子Ⅴ第306位氨基酸点突变（因子ⅤCambridge）与单倍型因子Ⅴ突变（HR2）。HR2与因子Ⅴ Leiden共遗传者发生静脉血栓栓塞的危险高于单纯的因子Ⅴ Leiden突变者。

1.5 凝血酶原G20210A突变  凝血酶基因3’端非编码区的20210核苷酸G→A的转变可增高血浆凝血酶原的水平与发生静脉血栓的危险性。由于尚无检测20210A等位特异表型的方法，因此必需做基因DNA分析。常用的方法为先做PCR扩增有关的片断，用Hind Ⅲ限制性内切酶消化后电脉纯化，也可将PCR产物直接测序。

凝血酶原G20210A突变的发生率在北欧人群为2％，在初发的静脉血栓栓塞患者为6％，在南欧人群发生率更高，是遗传性易栓症的最主要原因。杂合子携带者发生静脉血栓的危险性比无此变异者高3倍。

1.6 异常纤维蛋白原血症  目前已报道250多例。其中约20％的人有动脉血栓或静脉血栓的危险性，25％的人表现为出血倾向。仅0.8％静脉血栓患者有异常纤维蛋白原血症，但在产后血栓比例较高，并易引起孕妇流产。

1.7 其它异常  异常纤溶酶原血症与肝素辅因子Ⅱ缺陷也可能导致易栓症。遗传性与环境因素可使血浆因子Ⅷ水平增高。因子Ⅷ水平超过1500μ/L的人比低于1000μ/L者发生静脉血栓的危险性要高6倍。高同型胱氨酸血症也是静脉血栓的危险性之一。当血浆同型胱氨酸浓度超过18.5μmol/L时发生静脉血栓的危险性增加2.5倍，超过20μmol/L时增加4倍。由于因子Ⅴ Leiden突变与凝血酶原G20210A突变在西方人群都很常见，同时有这两种异常的家系发生血栓的危险性明显增高。

2．  易栓症的鉴定

对有易栓症临床表现的患者必须仔细询问病史与家族史，要注意有无其它危险因素如高龄、静脉血栓的既往史、长期卧床、创伤与手术、肾病综合征、炎症、服用激素、妊娠、产后与肥胖等。同时应进行临床、实验室、影像以及其它检查。但实验上，只要做出临床诊断即使无客观证据就可给予抗凝治疗。易栓症异常的确定并不影响急性血栓性疾病的处理，不一定要在患者发病时取标本检测，可以在完成抗凝治疗后1个月再取血，最好能避免夹杂的疾病、妊娠、服用避孕药或激素替代治疗。但基因检测因子Ⅴ Leiden突变与凝血酶原G20210A突变不受这些因素影响。

对各种遗传性易栓症原因都要进行检测，包括抗凝血酶、蛋白C与蛋白S的缺陷以及因子Ⅴ Leiden突变与凝血酶原G20210A突变，同时要测定抗磷脂抗体。

l        过筛试验应包括APTT、凝血酶原时间与凝血酶时间。

l        应做功能试验确定抗凝血酶与蛋白C的水平。

l        用发色底物法测定蛋白C活性比凝固法受到的干扰较少，应予推荐。

l        蛋白S抗原的免疫定量优于功能测定。如在过筛试验中运用了功能测定法，在活性降低时应进一步游离蛋白S的抗原含量。

l        将受试血浆用乏因子Ⅴ血浆稀释做改良的APC抵抗试验，比经典的APC抵抗试验能更准确地确定因子Ⅴ Leiden突变的表型。

l        凝血酶原G20210A突变无过筛试验，需做以PCR为基础的分子学检查。

l        各实验室应建立自己的抗凝血酶、蛋白C与蛋白S以及改良的APC抵抗试验的正常值。

l        应同时做抗磷脂抗体（狼疮抗凝物与抗心磷脂抗体）。

l        应有严格的内参标准和／或外参标准。

l        易栓症的实验室结果往往较难分析，可能造成漏诊或误诊。应由有经验的医师监督实验过程并判断结果。