弥散性血管内凝血检验诊断和治疗的进展与评价
血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是由多种致病因素导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进、形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内激活途径激活了纤维蛋白溶解（纤溶）系统。临床上除有原发疾病的表现外，常有广泛性出血、循环衰竭（休克）、微血管栓塞性组织器官功能障碍以及微血管病性溶血性贫血等DIC表现。因此，DIC不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性血栓出血综合征。若不及早诊断和有效治疗病死率极高。
一、DIC的发病机制
(一)损伤内皮细胞
引起DIC 的病因，如内毒素、严重感染、免疫复合物、酸中毒、体外循环、败血症和游离脂肪酸等都可损伤血管内皮细胞，致使内皮下组织暴露。
目前认为，内毒素可以通过以下途径损伤内皮细胞：①使单核-吞噬细胞、血管内皮细胞和中性粒细胞等合成和释放白介素-1（IL-1），促使淋巴细胞的活化和增殖，引起发热、中性粒细胞增多，从而损伤内皮细胞。②炎症反应诱导T细胞产生肿瘤坏死因子（TNF），TNF激活中性粒细胞，增强其趋化性，通过内皮细胞-白细胞黏附分子（ELAM-1）等黏附与内皮细胞上，导致内皮细胞损伤。③炎症反应诱导产生血小板活化因子（PAF），PAF诱导血小板聚集，释放和脱颗粒，促使中性粒细胞、单核细胞发生趋化反应和颗粒内容释放，损伤内皮细胞和发生休克。④炎症反应时，补体被激活，促进白细胞黏附功能，中性粒细胞释放溶菌酶，损伤内皮细胞。⑤内毒素与血小板、白细胞和高密度脂蛋白形成复合物，损伤内皮细胞，致内皮细胞脱落。
（二）激活凝血系统
血管内皮细胞受损，内皮下组织（胶原、基底膜）暴露，通过下列途径激活凝血系统：①因子XII接触胶原组织和（或）因子XII被激肽释放酶（K）激活成因子XIIa；因子XI被起始凝血酶、胰蛋白酶激活成因子XIa。因子XIIa和XIa可以激活内源性凝血系统；②组织因子（TF）由受损的内皮细胞、单核细胞和组织释放，它与因子VII和VIIa形成复合物，该复合物激活外源凝血系统。
目前认为，激活的外源性凝血系统在DIC的发病机制中起主导作用，如：①羊水栓塞和死胎潴留：羊水中含类凝血活酶、类血小板活化因子和类磷脂蛋白样物质，羊水进入母体血液循环；死胎潴留是由于胚胎和胎盘变性，坏死和分解，释放大量组织凝血活酶样物质，通过激活外源性凝血系统，促发DIC。②外科手术和严重创伤：组织损伤面积较大，则受损组织释放大量TF进入血液循环，也通过激活外源性凝血系统促进DIC的发生；此外，手术和创伤可使组织和内皮下组织成分暴露，激活内源性凝血系统。③癌肿和白血病：肿瘤组织和癌细胞大量增殖和坏死，释放凝血活酶样的促凝物质或粘蛋白物质，激活外源凝血系统；白血病细胞，特别是早幼粒细胞存在类似脑组织样的凝血活酶，在其释放或坏死后进入血液，启动外源凝血系统，促发DIC。
（三）抗凝蛋白减少
DIC发病过程中，由于丝氨酸蛋白酶（如凝血酶、FXa、FVⅢa、FVIIa、FVa）大量形成，需要大量抗凝蛋白（AT、APC、PS、TFPI）与之结合，从而消耗了抗凝蛋白；炎症细胞释放的蛋白酶和继发性激活的纤溶酶都有降解抗凝蛋白的作用；DIC时肝细胞和血管内皮细胞功能不全，也使抗凝蛋白合成减少。
（四）激活血小板
严重感染、内毒素、凝血酶和免疫复合物等可以损伤和致使内皮细胞脱落，胶原组织暴露，血小板与之发生黏附、聚集并释放血小板活性物质（APF、5HT、β-TG、PF4、VWF）使血小板在微循环中形成血小板微血栓。 此外，激活的血小板，通过花生四烯酸代谢途径，生成PGI2、TXA2等活性物质，促进血小板聚集和微血管收缩；血小板第三因子（PF3）为凝血过程提供了磷脂表面，促进血液凝固。
（五）破坏红细胞
在DIC的发病过程中，微血栓形成、血管内溶血或异型输血等均可不同程度地破坏红细胞，产生红细胞素促进凝血过程，释放ADP促进血小板聚集。
（六）释放白细胞促凝物质
白细胞内含多种组织凝血活酶样的促凝物质，内毒素、严重感染、恶性肿瘤和白血病时，白细胞释放促凝物质增多，被单核-吞噬细胞清除减低，多数阻滞在肺血管床内，它们可以进入血液，促进DIC发生。
（七）激活补体系统
激活的补体系统可促使血小板聚集。C3b激活激肽释放酶原（PK），C5b具活化素样活性，C5a激活粒细胞，这些均可促进DIC的发生。
二、DIC的诊断
（一）DIC的分型
根据体内内环境的调节功能的紊乱情况，DIC可分为：
1．代偿性DIC 指体内止凝血系统处于代偿状态，临床上无显性DIC表现，即非显性DIC（non-overt DIC）。
2．失代偿性DIC 指体内止凝血系统处于代偿状态，临床上呈显性DIC表现，即显性DIC（overt DIC）。又可分为二个亚型：
（1）可控制的显性DIC 指血管内皮细胞及其调节系统的损伤是轻微的或短暂的，只要致病原因（产科DIC）被控制或解除后，DIC是可逆的或可以恢复的。
（2）不可控制的显性DIC 指血管内皮细胞及其调节系统的损伤是严重的或持久的，致病原因不易（恶性肿瘤DIC）被控制或解除，DIC呈不可逆性。
（二）DIC的诊断
1．有引起DIC的基础疾病存在 见表1。
2．有DIC 的临床表现 见表2。
3．实验室检查 实验室检查是诊断DIC的必备条件，可分为常用实验指标和分子标志物指标两类。
（1） 常用实验指标分析：见表3.
由表3所见，常用实验指标中敏感性依次为FDP、plt、DD、AT等；特异性依次为Fg、破碎红细胞、DD、FDP等；诊断效率依次为FDP、DD、AT、TT等.
2）联合实验指标分析：见表4。
（3）分子标志物指标分析 DIC前期（pre-DIC）或代偿性非显性DIC的诊断非常重要，须选用凝血、纤溶和内皮细胞损伤标志物作为敏感的诊断指标，常用可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）、凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）、血栓前体蛋白（TpP）、t-PA/PAI复合物、APC/PCI、D-二聚体（DD）、纤维蛋白（原）降解产物以及可溶性血栓调节蛋白（STM）等，但这些试验的敏感性、特异性和诊断有效性尚缺乏统计。
