应重视血常规检验中的形态学观察
李顺义
近年来，随着血液分析仪在国内检验科迅速普及，使血常规检验的参数逐渐增多，不仅提高了工作效率和工作质量，而且为临床医生提供了更广泛的参考数据。血液分析仪的白细胞分类计数，先后推出了两分类、三分类、四分类和五分类的仪器。应该说血液分析仪的飞速发展，使血常规检验进入了新阶段，这是医学检验的一大进步。但是在血液分析仪使用过程中，也出现了一些影响检验质量的问题，应引起高度重视。
一、国内外血液分析仪使用概况
高科技术联合检测和电子计算机在血液分析仪的应用，使血常规测量参数不断增多，这对临床医学的发展起着重要作用。血液分析仪的白细胞分类计数，已由细胞大小的粗略分类发展为依靠高新技术的五分类，进入到可与目视显微镜分类相当的水平。国外曾作过多种五分类血液分析仪与目测分类的比较，中性粒细胞仪器分类变异系数(CV)在1.1%～2.1%，目测分类CV在3.6%；淋巴细胞仪器分类CV在1.6%～3.7%，目测分类CV在6.2%；嗜碱性粒细胞的精密度较差，仪器分类CV可达50%，目测分类的CV也达54.4%。虽然血液分析仪的白细胞分类已达到了相当完善的程度，但染色的血涂片分类，由于可提供许多其它重要信息，特别是能识别各种异常血细胞及血液寄生虫，这是仪器分类不能代替的。国内使用两分类和三分类的血液分析仪较多，存在问题也多，主要表现如下。
1.有些实验室检验人员对血液分析仪的原理缺乏了解，过分依赖仪器，只看打印数据，对异常结果未作全面分析，盲目发出检验报告，使检验质量有所下降。
2.有的检验人员对先进仪器的性能尚未掌握，就上机操作，由于不会分析白细胞直方图，也不了解异常报警的含义，对于是否需要显微镜检查，不能作出正确判断，常造成漏检。
3.有少数实验室自从使用血液分析仪后，只要医生未注明，不再做显微镜检查，仅凭血液分析仪发出白细胞分类计数的报告，从而造成漏诊或误诊。最常见的漏诊和误诊是仪器报告中间细胞增多，镜检为白血病细胞；仪器报告淋巴细胞增多，镜检为大量幼红细胞；仪器报告中性粒细胞增多，镜检为大量嗜酸性粒细胞；仪器报告小白细胞(W-SCR)增加，镜检为异型淋巴细胞等。也有的漏检疟原虫。
4.有些厂家或销售公司的产品介绍，使用了不符合实际情况的宣传词句，如血液分析仪可"减低人工分类的工作量"等，造成了检验人员忽视血常规的形态学观察。
当前，血常规检验忽视形态学观察的现象，已引起临床医生、检验人员、患者及其家属的普遍关注。漏检或误诊，既增加了患者不必要的其它检验费用，又会延长患者诊断和治疗，应引起各级卫生行政部门、检验学会和检验中心的高度重视，尽快研究对策，妥善解决。
二、几点建议
1.加强实验室管理：随着高新技术在检验科的应用，临床实验室的管理更应加强。各单位在购进血液分析仪后，科室领导不仅要对仪器有充分了解，而且对临床需求情况也要熟知。要选派高素质的检验人员去使用和维护，而且要制定必要的守则，守则中应包括血常规检验一定要推血涂片，需要时染色镜检等内容。防止由于忽视形态学观察而造成漏检或误诊，给临床诊断工作带来不良影响。
2.培训上岗：各种规格的血液分析仪迅速在国内普及后，加强操作人员的上岗培训，越来越显得重要。上岗前培训可使先进仪器能够正确使用，保证检验结果的可靠性，为临床提供重要的诊断依据；上岗前培训可使贵重仪器充分发挥所有功能，为临床提供更多的参考数据，避免资产浪费；上岗前培训也可加强对仪器的维护，延长仪器的使用寿命，为单位提供更好的社会效益和经济效益。上岗培训可采用医学影象学科大型医疗设备上岗培训的办法，由各省、市检验学会组织。培训方法采用自学、专家辅导、严格考试的方法。由中华医学会发培训证书。今后凭培训证使用血液分析仪。
3.质量控制：血液分析仪的使用，应遵循全面质量管理程序，包括分析前质量控制，分析中质量控制和分析后质量控制，发出报告前应有一个复核制度，尤其要强调显微镜检查。目前公认，血液分析仪还是一种过筛检查。对于红细胞系直方图的非正态分布、双峰、多峰，白细胞系直方图的高峰、缺峰，血小板直方图异常等，显微镜检查常可解释异常图形和异常报警，而对仪器无法辨别的细胞，可通过镜检来确认，应该说，形态学观察是最重要和关键的复核，也是主要的质控内容之一。血细胞分析仪的质控可由各省、市检验中心组织。质控内容可根据当前有些实验室忽视形态学检查的倾向，制定多种质控措施，确保血常规检验的质量。
4.正确引导：近几年检验专业杂志对血液分析仪报道文章较多，许多作者都能全面、准确地介绍仪器性能及优缺点，但也有的文章对白细胞分类计数仪器法和镜检法相关性介绍多，而对血液分析仪出现"假阳性"或"假阴性"的情况报道较少。加之有些销售人员不切合实际的宣传，使有些检验人员误认为仪器分类结果可替代镜检分类，从而忽视了形态学观察，这种倾向必须纠正。
血常规检验要作形态学观察，是临床诊断工作的需要，是多年来在医学检验界形成的好传统，应该坚持下去。决不可使用了半自动或全自动血液分析仪，就一律不再作显微镜检查，而影响检验结果的质量，甚至造成漏检或误诊，给临床诊断、治疗工作带来不良影响，应予以高度重视。
作者单位：050000 石家庄，河北医科大学第二医院
