本站网址：WWW.LABDB.NET 来源：医学检验信息网 2007-03-26

河北医科大学第二医院   李顺义

血细胞形态学检查是血常规检验的主要内容，也是医学检验人员必须掌握的基本功。近年来，随着血液分析仪的普及，忽视血常规检验中的形态学观察，以致造成漏检、漏诊及误诊的现象常常发生，已引起临床医生、检验人员及患者家属的高度重视。造成上述现象的原因较多，应积极研究对策，确保血细胞形态学检验质量不断提高。

一、专业知识面窄造成漏检与对策

    血细胞形态学检验涉及到红细胞、白细胞、血小板及其它异常细胞形态学的知识和丰富经验。临床工作中常由于形态学 知识面窄而造成漏检，甚至引发医疗纠纷。

    例1，男、8岁，主因经常鼻衄、皮肤紫癜而求诊，甲院查血常规RBC 3.8×1012/L，HBG 105g/L，WBC4×109/L，PLT 84×109/L，按血细胞减少症治疗不见好转而转乙院。血常规结果与甲院近似，血象中粒细胞胞质中多见Döhle小体，并伴有巨大血小板。其母血象与患者近似。结合临床诊为May-Hegglin畸形。

 

家属认为甲院检验人员工作不认真，要追查其责任，后经耐心解释，家属不再追究。

    例2，患者，男，80岁，因发热查血常规，甲院化验报告，RBC 3.5×1012/L， WBC 20.3×109/L，W-SCR 0.26 ,W-LCR 0.74(两分群)，未提示形态学异常，PLT 160×109/L。转乙院W-SCR 0.74 , W-MCR0.07 ,W-LCR 0.19（三分群）。查血象多为带空泡的绒毛淋巴细胞，骨髓及血涂片证实为伴绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤，家属拟起诉甲院延误诊断，由于本病非常少见，经解释，家属理解。

    对策：①普及血细胞形态学知识，不断提高检验人员业务水平。②从事血细胞形态学的检验人员上岗前应接受正规培训。③建立形态学检验人员评价认可制度。④加强血细胞形态学室间质评工作，对多次不达标实验室应提出警告。

二、 染色技术不正规发生漏诊与对策

    有些基层实验室使用快速染色法，这种染色法操作迅速，但不适合鉴别细胞结构。

    例3，女，4岁，主因皮肤出现小脓泡、肝、脾肿大而求诊。甲院查血常规RBC 3.1×1012/L，HBG93g/L，WBC 3.8×109/L，血涂片快速染色后白细胞分类为N 0.63，L 0.36，M 0.01，未报形态学异常。

 

转到乙院后查血象，中性粒细胞胞质中有粗大紫灰色颗粒，淋巴细胞胞质中可见到1~2个粗大紫红色颗粒。结合临床特点诊断为Chediak-Higashi综合征。患者家属对早日确诊非常满意。

    对策：①提倡使用国际血液学标准化委员会推荐的Romanowsky染色法，也可使用Wright、Giemsa或Wright-Giemsa混合染色法。②严格按标准化程序进行染色。③采用快速染色法的单位应定期更换分染试剂，以免影响染色质量。

三、仪器法引发的医疗纠纷与对策

    随着血液分析仪的普及，忽视血常规检验中的形态学观察，从而造成漏检、漏诊及误诊等现象，以至引发医患之间的矛盾，已引起临床医生、检验人员、患者及其家属的普遍关注。

1、异常结果提示未引起重视

    例4，患者，女，40岁，因干咳而住甲院，血常规检查提示WBC 11×109/L，三分群血细胞分析仪MCR0.19，异常提示F2，未查血片。后患者转外院住院，多次查血常规，嗜酸粒细胞高，确诊为支气管哮喘。

 

先后支付医疗费用较多，认为甲院延误了诊断，要求赔偿。

    例5，患者，女，38岁，脑外科术前查血常规，血液分析仪RBC 4.25×1012/L，PLT 58×109/L 。异常提示为PLT直方图DW，医生不给做手术，转内科进一步检查。再次以手工法计数RBC 3.85×1012/L，PLT 114×109/L，血片内有巨大血小板，又转去手术。患者家属认为延误了治疗过程，应处理当事人。

2、有报警信号不会利用

    例6，患者，女，15岁，因贫血和白细胞高从甲院转来乙院，家属带来甲院血常规化验单上有WL报警信号，通过复查血涂片，白细胞增高是由于出现大量有核红细胞，经校正为患者发出准确报告。家属向甲院领导反映了上述情况，要求追究当事人的责任。

    例7，患者，女，28岁，因贫血在某院门诊查血常规，RBC 1.98×1012/L，HBG 90g/L，HCT 0.24，RBC、HCT及MCV、MCH、MCHC均提示RU，未进一步复查就发出了化验报告。医生拿到化验单后，认为HGB与RBC、HCT等结果不一致，要求重新查血常规。血标本经加温30分钟后上机， RBC、 HGB、HCT等参数均显示轻度贫血。避免了一次医患纠纷。

3、血常规不做镜检

    传统的血常规检查都要求血涂片染色后镜检，随着血液分析仪的使用及工作量不断增加，有的实验室仅凭仪器分类就发出报告，从而造成漏诊或误诊。

    例8，患者，女，20岁，阴道不规则出血查血常规，RBC  1.30×1012/L，HBG 105g/L，WBC 2.4×109/L， W-LCR 0.72， W-SCR 0.28(两分群) 。数天后再次查血象，镜检中性粒细胞0.08，淋巴细胞0.38幼稚细胞0.54。骨髓象报告AML-M3。患者家属质问检验人员，为什麽不早给做镜检？后因领导承担责任，家属未再追究。

    例9，患者，男，30岁，因发热、血便在当地医院查血常规，RBC 1.31×1012/L， WBC 5.2×109/L，PLT 66×109/L，转上级医院后查血常规，RBC 1.65×1012/L， WBC 6.2×109/L，NE 0.646，LY 0.335，MO 0.005，EO 0.005，BA 0.005（五分类），DF1、DF2均提示大细胞图形，两院都未报告镜检结果。送骨髓和血涂片后，髓象和血象可见多数被吞噬和散在真菌，培养证实为马尔尼菲菌感染。

    对策：①上岗前应经过岗位培训，检验人员能分析直方图和散点图的变化规律。②上机者应掌握异常报警的含义。③手册中应明确规定白细胞分类过筛后不能发出报告的标本，要进行染色镜检。④加强与临床的联系，对可疑标本要与临床协作，早日提供形态学信息。

四、判断能力导致误诊与对策

    血细胞形态学的改变可见于恶性疾病，也可见于良性疾病，仔细辨认细胞形态学特点并做出正确判断非常重要。临床上，常由于不能对血细胞准确辨认而造成误诊，引发医疗纠纷的例子时有发生。

    例10，患者，女，36岁，主因淋巴结、肝、脾肿大入甲院，RBC 3.5×1012/L，HBG 98g/L， WBC 3.8×109/L，N 0. 42，L 0. 53，M 0.05，血片尾部可见不典型单核细胞，PLT 80×109/L。骨髓象异形组织细胞多见，实验室考虑有恶性组织细胞病的可能，送外院会诊也提示恶组病，临床按恶性组织细胞病治疗有改善，半年后患者在乙院检查布氏杆菌试验阳性，家属认为医院误诊，要求赔偿，经专家鉴定为反应性组织细胞增多症。

    综合上述各例，说明血细胞形态学检查存在许多问题，这些问题直接影响着检验质量，给临床诊断治疗工作带来不良影响，应予以高度重视。

 

yeec:

晚上看到这篇文章，把我看的是心惊肉跳的，下面的原因让我感到压力：

1、上述的问题如果是设备维修后造成的，维修者的责任是否追究？

2、上述问题如果是更换试剂（试剂都有相关证件，估计不会有什么问题）后调整电路或者参数造成的，维修者的责任如何？

3、假设是维修者责任，维修者如何澄清自己或者洗刷自己，证据的收集和保存，何种证据有效有利，哪些证据没用甚至不利？

看来是杞人忧天，但实际上，患者因此将院方告上法庭，法律是不讲情面的，作为被告的院方会罗列任何有利的证据和可能找到的责任承担者，这样想起来担忧是有必要的。这下几点也是目前的问题：

1、维修资质，什么人可以维修，进行何种性质的维修？谁可以认证？牵扯到一系列的问题，学历、认证、认证方、认证方式、考核标准、审核制度等等。

2、维修标准流程，目前都是以厂方的操作说明或维修手册的介绍来作为标准的，但大部分厂家没有这样的标准。是否可以自行制定一套严格的有效的维修标准流程或者设备校正流程？

3、设备报告提示的准确含义及可能的病理、试剂、设备上的影响因素，维修人员是否都能阐述清楚、解释明白、理解透彻？对应的措施和验证方法是否行之有效？是否执行和验证？

4、维修过程报告是否详细清晰，责任是否清晰？如何认定维修报告的有效性？

5、维修人员能否举证自己更换的零配件、试剂，使用的校准、质控等物的溯源性和有效性？

这些忧虑用不了3、5年就会切身的体验到的，从现在开始，一切校正的操作流程是否按照原厂的规定，所用物品是否都是原厂，是否进行过大量的新鲜血标本和镜检的比对？重复性和线性是否进行过测试，测试程序是否正确？更换关键部件是否进行过全面的校验？看似啰嗦麻烦，其实出了问题会一点儿责任都没有的。以后有时间把这个话题单独开贴写出来，大家都重视一些。

责任编辑: 医学检验信息网 参与评论

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