病例对照在病因学研究中的应用
分层和配对一样，都是用来消除混杂因素影响而经常被采用的一种方法. 分层是指先按欲控制的混杂因素的不同组合将总体分层，然后从各层中按预定的对比比例随机抽样. 例如，研究45岁以上人群中饮酒因素与心脏病的关系时，可将年龄分为4个组(45～，50～，55～，60～)，按性别分两组，将总体按不同的年龄、性别组分成4×2个层，然后从这些层中按一定比例随机抽取病例和对照的样本，这样就可以使两组中年龄、性别因素达到均衡、一致.
1.6 样本量的估计 样本量的估计是病例对照研究成败的一个重要因素. 样本量太小，组间差异可能就不能充分表现出来；样本量过大，又会造成人力，物力上的不必要的浪费. 在临床实际工作中，样本量的大小经常会受到许多因素的影响，如病例和对照的来源、财力、人力、完成日期等限制. 在估算样本量之前，要明确以下几个指标：①所研究的危险因素在对照组中的暴露率(P0)；②预期的OR值；③要求的显著性水平，即α值，一般取α=0.05或0.01；④研究要求的把握度(power值)，power值=1-β，β即为第二类误差，一般要求power值在0.8，0.9以上，对把握度要求愈高，样本含量也越大.
1.7 设计调查表，实施调查 病例对照所研究的危险因素的暴露情况，主要是根据被调查者的回忆和有关记录而获取. 所以，制定调查表是非常重要的. 调查表应尽可能地包括所能估计到的一切可疑的危险因素，不能遗漏. 因为病例对照研究的目的是从果到因. 如果重要的有关因素被遗漏，则弄不清导致结果的真正原因. 为了得到一个有的放矢的调查表，往往需要对所制定的调查表在一个小范围内试用，了解其可行性和完整性，根据试用结果进行补充修改，最后制定出适用的调查表.
提问的方式可分开放式和闭锁式两种. 在预查中，可设一些开放式的问题. 比如，你认为你患某病可能是什么原因造成的这样的提问有时会得到一些宝贵的研究者意想不到的重要因素，对完善调查表很有好处. 但这种开放式提问对调查者要求较高，所获得的资料内容比较多，整理和统计调查表要花很多时间. 正式的大样本的病例对照调查常用闭锁式提问，这种提问要求表中问题的答案要包括一切可能的结果，所得到的调查结果比较精确统一，易于编码统计. 比如，调查新生儿的喂养方式，应包括人工喂养、母乳喂养和混合喂养三种可能的结果.
2 病例对照研究的资料分析
病例对照研究结果的分析，主要是利用统计学方法检验暴露与疾病之间有无联系、联系的强度如何. 病例对照用于病因学研究时，可以先将每个因素的致病效应列成四格表的形式，运用χ2检验比较该因素与致病效应间有无联系，计算OR值及其95%可信限. 然后，再对那些疾病发生有联系的因进行多因素分析，最后筛选出主要的危险因素.
3 病例对照研究的应用
3.1 病例对照研究的优点 ①病例对照为回顾性研究，不影响住院病例的治疗，很少涉及伦理学问题. ②此法需要样本量较小，特别适用于罕见病及潜伏期特别长的疾病的病因学研究. 对罕见病来说，如果用前瞻性研究方案，往往需要较大的样本量，在实际工作中有时难以做到. 对于潜伏期特别长的疾病，如果用前瞻性设计方案，则需等待很长时间去观察致病效应是否发生，而采用病例对照研究方案，则可避免上述缺点. ③病例对照是通过询问研究对象的既往暴露史，多数只进行一次性调查，所以研究时间较短，节省人力、物力、容易得出结论. ④在一次调查中，可同时调查多个因素的作用. ⑤可使用病历记录，很少发生病例流失情况.
3.2 病例对照研究的缺点 ①病例对照的论证强度较差，只能为病因研究提供重要线索，它所得出的结论不能做为病因学研究的最终结论. 要确定某因素是否为疾病的病因，还需进一步做前瞻性队列研究或RCT试验. ②选择对照时，较难选择性别相同、年龄和其他已知对发病有影响的危险因素相似的对照. 这样，必然会影响两组的均衡性. ③此方法为回顾性调查，追溯既往的暴露史，但病例和对照对以往回忆的广度和深度不同，获得结果的可靠性也不一样. 这样，就会造成回忆性偏倚. 有时有些资料甚至很难通过调查询问获得. ④所选病例是住院病例时，这些住院病例不能代表全部病例总体，以其他疾病患者作对照也有一定的片面性，也容易产生偏倚. ⑤可能存在研究人员事先未能估计到的对致病效应有一定影响的其他未知因素. 因未能对这些因素进行调查分析，所以同样会对结果的准确性有影响. ⑥很难做到盲法，主观偏倚不可避免. ⑦由于不知道研究的人群人数，因而不能计算发病率或死亡率，也不能计算RR值及AR值，只能近似计算比值比(OR值)，也就不能确定研究因素与致病效应间的因果关系. ⑧混杂因素不易控制.
3.3 病例对照研究的适用范围 病例对照研究主要用于病因学研究，调查疾病的致病因素或危险因素. 目前国内外医学期刊报道最多的就是用于肿瘤的病因学研究. 此外，病例对照研究还可用于研究药物应用于临床后疗效和副作用的情况. 病例对照研究也用于疾病预后的研究. 不论病例对照研究用于什么内容的研究，它们都有一个共同的特点，就是在结果发生之后，如疾病的不同结局——死亡与痊愈，并发症的有无，药物副作用的有无等来将研究对象分为病例和对照，作回顾性分析，追溯产生这种结局的有关因素. 其基本研究方法同前所述.
3.4 病例对照研究论文的评价 目前，国内医学期刊有关宏观病因学研究的临床研究数量不是很多. 其中病例对照相对其他前瞻性研究来说，具有投资少，收效快的明显优点，尤其是对于一些临床少见病的病因学研究更有意义. 所以，临床医学论文中有关病因学的研究大多数作者喜欢采用病例对照的设计方案. 本文主要根据有关文献报道及作者自己的体会，对病例对照研究论文提出以下20条评价原则，供临床医生和医学期刊编辑在评阅医学论文时参考. 这20条原则包括：①是否对所研究的问题进行了详细的阐述；②是否说明对照组的来源和确定方法；③是否说明病例的来源和确定方法；④是否对从资料所得的结论进行了详细的分析阐述；⑤是否说明病例的排除条件；⑥是否对无应答情况进行了客观的分析；⑦是否说明了对照组的排除条件；⑧如果利用了配对，是否有有关匹配程序的信息；⑨是否有有关资料收集方法的信息，如是采用调查员，还是采用填调查表，抑或采用查病历，对这些情况有无说明；⑩有无对混杂因素的可能存在进行分析说明；B11有无对偏倚的可能存在进行分析说明；B12如果是采用调查员，是否采用了盲法；B13有无交待处理混杂作用的方法；B14有无对分析方法进行描述；B15有无对抽样技术的描述；B16有无介绍所用病例是新发病例，还是现患病例；B17有无说明确定病例所用的诊断方法；B18是否给出可信限；B19有无有关暴露的信息(如时间、强度等)；B20病例与对照的诊断程序是否相同.
上述20条标准是病例对照研究论文中必需的不可缺少的信息，是对研究结果的有效性作出判断所需的最低限度的信息. 所以，这20条标准所包含的信息应反映在论文中. 研究人员在研究的设计、资料的分析及书写论文时，都应考虑这些标准. 读者和医学期刊编辑在阅读和评价病例对照研究论文时也可参考这些标准.
