多学科联合倡导节约用血(三)
血液是人类生命的源泉和动力,输血挽救了无数人的生命。但是,目前除了存在血源紧张外,输血所带来的潜在危害,如传播肝炎、艾滋病等感染性疾病,伴随输血的严重并发症如急性溶血性输血反应、细菌污染、过敏反应、输血相关的急性肺损伤以及其他非特异事件的发生等,均显著增加了病人的死亡危险。这是摆在临床医师面前不争的事实。
因此,麻醉科、基本外科、骨科、重症监护科、妇科及急诊科等多学科专家联合发出呼吁,应严格执行输血指征,合理利用有限的血源,节约用血、科学用血、安全用血。
临床液体治疗的现代概念
复旦大学附属中山医院外科 吴肇汉
近年来,随着新理论、新观念的发展,临床上不断出现了各种新技术、新方法,使临床诊治效果得到显著提高,这种事例已不胜枚举。但是关于病人的液体治疗,特别是在外科领域内,尽管这个问题每天都在接触,却无论在观念上或是措施上都显得相当滞后,多年来基本没有变化。实际上,在临床基础问题方面同样也不断有新的研究成果和发展,只是我们对此缺少关注,以致相关的理念和措施没有得到及时的更新。其中,关于晶、胶体的合理使用,以及正确掌握血制品的使用指征等存在的问题最为明显。为此,介绍相关的研究进展及观念,并提出临床处理原则显得很有必要。
体液分布、有效循环血容量、
氧输送及氧消耗
人体体液分布的某些生理及病理现象,与临床液体治疗有密切关系,值得我们关注。水可以在细胞内、外及血管内、外之间自由游动,如果静脉输入过多水分则可致组织水肿,甚至细胞肿胀,并不能维持血管内容量。受细胞膜的制约,电解质不能在细胞内、外之间随意流动,但输入的电解质溶液很容易通过血管壁,因此其维持血管内容量的作用也较小。血浆胶体渗透压和血管通透性则是保证正常体液分布及血容量的重要影响因素。
有效的循环血容量是维持机体正常代谢的基本保证。可以为组织、细胞提供营养和带走废物。从病理生理角度,为使循环血容量真正发挥其“有效性” ,要考虑许多因素,包括心脏功能、血管舒缩状态及胶体渗透压等。其实,血液的黏度是“有效性”的另一个重要影响因素,这一点常被忽视。传统观念认为,为保证组织的氧供,应该积极提高病人的血红蛋白(Hb)浓度。但研究已经表明,依赖提高Hb浓度来保证组织氧供的观点并不符合病理生理要求。因为提高Hb浓度之后必然会增加血液黏度,后者则可使微循环的流动不顺畅,最终反而影响组织的正常血液供应及物质代谢。目前认为,中等程度的血液稀释,即血细胞比容(Hct)处在27%~30%之间,此时的血液黏度较低,不仅利于微循环的畅通,心脏输出量也随之代偿性增加,从而可确保组织的氧摄入,对稳定病情非常有利。
氧输送(DO2)及氧消耗(VO2)是组织代谢过程中的关键环节,氧输送量必须满足组织的氧消耗量,否则将发生组织缺氧。血Hb值虽然与氧输送直接相关,但氧输送量更重要的影响因素是动脉血氧含量(CaO2)及每分钟心搏指数(CI)。 正常人体的CaO2值及CI值分别为20vol%及5L/min·m2,可利用这些参数以公式计算测得氧输送量,约为400~600ml/min·m2。人体组织的氧耗量也可用公式计算,所需参数除上述两项之外,还有动脉血氧饱和度(SaO2)与混合静脉血氧饱和度(SvO2)之差。通常的氧耗量值约为150~ 200 ml/min·m2。从上述数据可见,机体所能提供的氧输送量是组织氧消耗量的数倍,安全空间是很大的。在轻度贫血状态下(Hb 70~80g/L),只要CI值无明显下降,氧输送量也就不会有很大的减少,不会导致组织缺氧。为保证足够的氧输送,关键在于保持稳定的Cl值,而不是过分提高Hb值。
当前临床面临的主要问题
1.血源紧张、血传播性疾病的形势严峻
据资料,我国每年的用血量达1600吨之多,其中60%都用于围手术期。血源的紧张导致手术被迫推迟的现象时有发生。目前临床上的输血指征太宽,血源又日趋紧张,“节约用血”迫在眉睫!由于采血制度和监测技术尚欠完善,血传播性疾病还不可能完全杜绝,由此而造成的不良后果已成为临床上的棘手问题。
2.临床上普遍存在液体治疗的误区
为使外科病人早日康复,临床医师过多地依赖于血制品,不恰当地把输注白蛋白作为促进伤口愈合的营养制剂。对于出血(包括术中出血)病人,普遍采取输注大量血制品以维持和纠正低血容量的对策。对血制品的评价过高,使用指征过宽。在合理使用晶、胶体以维持有效血容量的原则和措施方面观念滞后,对血浆代用品的特性及作用了解甚少,临床应用不足。
现代液体治疗的观念及对策
1.低血容量性休克病人的治疗原则
基本原则是同时进行病因治疗(如止血措施等)及扩容治疗。为迅速纠正其低血容量状态,应首选输注电解质液及血浆代用品。这类液体在使用前无需特殊检验,较之输血能更快地发挥扩容作用。其中,已经升级换代的血浆代用品(如6%贺斯、6%万汶等)显示了非常明显的扩容作用。产品的质量已有很大提高,很少影响凝血功能,且极少过敏反应。其扩容能力可维持8小时以上,输注量达2000 ml/d(最大量可达50 ml/kg·d)时仍然有很高的安全性。多数低血容量性休克病人经过上述液体治疗后均能纠正容量的不足,无需输注血制品。只有在大量失血及明显贫血时,才需输注浓缩红细胞或全血。对待术中、术后的出血,可先用血浆代用品以维持其血流动力学的稳定,然后再根据Hct值及心肺功能状态考虑是否需补充血制品。
2.掌握输血指征
无论为改善微循环状态,或避免血传播性疾病,都应该严格掌握输血指征。克氏外科学16版(2001年)对输血指征早已有明确的叙述:基于对病理生理的认识,把Hb浓度≤80 g/L作为输血的基本标准。具体而言,对于健康者的急性出血,当出现下列2项以上时才考虑输血:
①估计出血量≥总血容量的15%(750ml);
②舒张压≤60 mmHg;
③收缩压的降低≥30 mmHg;
④心动过速(>100/min);
⑤少尿或无尿;
⑥出现精神症状。
如果病人存在冠心病或肺功能不全,则在Hb≤100g/L时就有输血指征。如果病人的Hb浓度在70~100g/L之间而没有任何症状,则不必考虑输血。在我国卫生部2000年所颁布的“输血法”中,“临床输血技术规范”对于输血指征也有类似规定:Hb浓度>100g/L时不必输血;Hb浓度<70g/L时输注浓缩红细胞;Hb浓度为70~100g/L时,根据病人的代偿能力、一般情况和脏器器质性病变程度等因素决定是否输血。急性出血量> 30%血容量时,可输注全血。对照目前的临床处理,输血指征掌握过宽的现象很普遍,应子纠正。
3.合理使用白蛋白及血浆
纠正低白蛋白血症或维持胶体渗透压,是应用人体白蛋白的恰当指征。输注新鲜血浆的主要指征是补充凝血因子,当然也可作为扩容的措施之一。但目前临床上应用白蛋白及新鲜血浆的情况很混乱,不少观念应该予以澄清。不少人错误地认为,补充白蛋白及血浆会有利于术后病人的康复,有利于吻合口的愈合。当然,血浆白蛋白水平是反映机体脏器功能和营养状态的重要指标。血浆白蛋白水平是Child分级的指标之一,低白蛋白血症提示病人存在营养不良。这些病人的术后并发症发生率及死亡率都较高。补充白蛋白可以纠正低白蛋白血症,补充血浆具有扩容作用,两者对维持胶渗压、防止组织水肿具有积极作用。但应该清楚认识到,病人的营养状态并不会由于输注白蛋白或血浆而被纠正。白蛋白及血浆在创伤修复(吻合口愈合)过程中并不是关键成分。参与创伤修复(吻合口愈合)的主要因素是细胞(PMN、巨噬细胞、淋巴细胞等)、生长因子(1GF-1、TGF-β等)、纤维连接蛋白、胶原及瘢痕形成等,白蛋白及血浆对此并无直接作用。为促进创伤修复,最佳的营养支持方式应该是实施规范的肠内营养(EN)或肠外营养(PN)。对此,各级医师应该纠正错误的观念,杜绝白蛋白及血浆滥用的现象。
另外,循证医学Cochrane(1998年)所分析的资料提示,过多地补充白蛋白可使危重病人的死亡率升高,认为应该少用甚至不用白蛋白。尽管对于这个结论还有不少争论,但至少提示我们应该合理使用白蛋白。近来,创伤后毛细血管渗漏综合征(CLS)的研究结果显示:输入的白蛋白仍有可能渗漏至血管外而加重组织水肿,而分子量更大的血浆代用品则可能避免或减少渗漏。有学者对150例损伤程度(1SS)>15的创伤病人及150例手术后伴感染的病人进行前瞻性随机研究。在伤后(或术后)5天内,分组分别采用不同成分(白蛋白与血浆代用品-贺斯)进行扩容治疗,比较两组的治疗效果及不良反应。研究结果提示,贺斯组的心搏指数(Cl)、氧输送指数(DO2l)、氧耗指数(VO2l )、动脉血氧分压与吸入气氧分压比值(PaO2/FiO2)等指标均优于白蛋白组,显示其对组织微循环具有良好的支持作用。尽管由于病情的复杂,可能会影响上述研究结果,但至少已客观地作出了评价,对我们的临床工作具有很好的参考价值。
综上所述,各级医师应该关注临床基本问题的进展,在更新液体治疗观念的基础上,合理使用血制品,充分发挥各类液体(特别是血浆代用品)的特点,在保证病人康复的前提下节约医药资源,达到“利国利民”的目标。
