高危科室医务人员感染预防与控制
中南大学湘雅医院感染控制中心 黄勋
在医院中，有很多区域和工作环节对职工构成较高的或特殊感染的危险性。这种危险性与其承担的工作有关。因此，工作人员在开始确定 其工作任务或调动工作时，要进行健康调查，体检和各项化验检查，以查明该职工对哪些种感染性疾病有传染性、免疫力和易感性及其程 度，而后根据这些评审结果安排适合该职工的工作。此评定应作为以后的对照资料。从我国的情况来看，当前对医院工作人员威胁最大的 是乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒的感染。明确对工作人员感染的危险区限和潜伏因素，是感染监控的一项主要内容。
一、外科
外科系统医务人员因本身工作性质，决定其暴露于污染的血液或体液的频率和强度明显高于其它人群，国外学者 Mishal等研究医务人员暴露在患者血液或粘液的几率与分布情况，结果确定医护人员为高危人群，这种暴露大部分发生在手术室（ 12.5%）、诊疗室（10.6％）、急诊室（7.7%）。因此外科系统医务人员在HBV、HCV、HIV、HGV等血源性感染 性疾病发病率上与其它职业人群有差异，调查发现HBsAg携带率和乙型肝炎发病率比一般人群高数倍。因此，外科系统医务人员感染 的预防及控制在职业防护中尤显重要。
一）防护原则
外科系统医务人员应严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作技术规程，遵守普遍性防护原则。
普遍性防护原则
为杜绝或减少医源性经血源传播疾病，病人手术前应作血清学检查，对HBsAg、抗 HCV、抗-HIV阳性者应加强防护措施。如患者术前未完善相关检查，世界卫生组织向全球医务人员推荐普遍性防护原则。其目的是 把意外接触病人和医务人员的血液和体液的可能性减少到最低程度。为此，在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人、还是医务人员的 血液和体液，也不论是否HIV阳性，都应把它当作潜在的传染源进行对待。基本的操作内容包括：
1.安全处置锐利器具
1．1 手术中尽量减少应用锐利的器械，可采用U形针及—次性刀片，尽量减少尖锐手术器械在手术人员之间的传递。
1．2 在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，并尽量减少创口出血。
1．3 千万不要向用过的一次性注射器针头接头套，也不要用手毁坏用过的注射器。
1．4 在创口缝合时，要特别注意减少意外创伤。
1．5 把用过的一次性注射器直接放入专门的密闭容器内，统一处理。
1．6 勿将锐利废弃物混入其他废弃物内。
1．7 勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。
2. 对所有器具严格消毒、灭菌
HIV、HBV和HCV等病毒可以经被血液和体液污染的针头或其他器具传播，因此，这些器具必须严格消毒。
为保证消毒效果，可重复使用的器具必须采用消毒、清洗、再消毒方式进行处理。所有符合消毒规范的消毒程序都可以杀灭HIV、HBV和HCV等病毒。
3 认真洗手
医务人员的手常常带有病原性微生物，这些是造成病原体在病人中传播及自身感染的主要原因之一。
4 合理应用防护设施，避免直接接触体液
根据可能接触血液或体液量的多少，决定采取适当的防护设施。常用的防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣等。
5 安全处置废弃物；
废弃物的处理非常重要，但常被勿视。处理时必须注意以下几点：
5．1 运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套；
5．2 处理体液废弃物必须戴防护眼镜；
5．3 没有被血液或体液污染的废弃物可以按一般废弃物处理。
个人防护
1.进行抽血、注射、清洁伤口、处理污物等工作估计可能接触到血液和体液时，若自己手上有伤口（包括皮肤损伤），则要带上双层手 套。
2.做内窥镜检查、在手术台上进行手术等必须与血液和体液接触的工作时，要穿防渗手术服、戴口罩和防护眼镜。对化验标本要注意盖紧盖好才送化验室，标本要标明“小心血液，提防污染”。
3.接触过血液或体液又需要再用的医疗仪器或医疗卫生用品，要先用清水冲洗，再经高温或消毒剂消毒。清洁时要戴手套和穿塑料围裙。
4.处理被污染的一次性铺单、纱布等物体时，要用不透水的双层胶袋包好，贴上标志，才可送焚化；被污染的衣物，也要标明以便洗衣 时注意清洗。
5.任何地方如果沾染到血液或体液，应先抹净，再合用消毒剂清洁。
6.若遇意外手部接触到血液或体液，应立即用肥皂及清水冲洗。如同时有损伤，则应把血液从伤口挤出，严格消毒并妥善包好；眼睛或 口腔受到血液或体液污染，则要用大量的水反复冲洗干净。
工作限制
预防接种
经常接触乙肝病人血液、分泌物等科室的高危医务人员，应筛查 HBsAg、抗-HBs和抗-HBc，如三项均为阴性，应视为易感者，需接种乙肝疫苗。另外，对于一些已知可用且比较安全的疫苗 ，如卡介苗、破伤风类毒素、风疹减毒活疫苗等亦可根据需要进行接种。
二）医务人员感染后工作限制
医务人员如患有皮肤疾患，尤其是有皮肤溃烂、破损情况者应及时诊治，必要时暂时离开有职业暴露危险的作业。医务人员如患有传染性 疾病，应暂停工作至传染病传染期结束时方可重返岗位。对于患有一些慢性传染病如乙肝、 HIV感染、开放性肺结核等应调离高危科室。
二、口腔科
口腔医务工作者包括参与诊疗过程的医生、护士及其它工作人员诊疗过程中可能发生医院感染的问题越来越受到普遍关注，因为在口腔诊 疗过程中，传染性疾病可由病人传给口腔医务人员，也可由医务人员传给病人，或医务人员之间传播。
一）一般性预防措施
美国职业安全及健康管理机构（ＯＳＨＡ）制定了一套在口腔诊所中有效控制传染病的程序，可以减少和避免接触通过血液、空气和液体 传播的致病因子，值得借鉴。其主要内容如下：
1.定期进行健康检查，以便发现隐性感染和病原体携带者，并动态观察健康情况，并建立原始记录；
2.对结核菌素试验阴性及乙型肝炎血清免疫学指标阴性者进行疫苗接种，如果被疑有乙型肝炎病毒污染的针或其它锐器刺伤，立即注射 抗HBVIgG(HBIG)和乙型肝炎疫苗,可提高保护率至95%;
3.在口腔诊疗操作中了解工作环境中疾病传染的潜在危险；
4.使用个人保护设备如带手套、口罩及手术隔离衣、防护屏、护目镜。戴手套前后均应洗手及消毒；
5.防止在诊疗操作过程中手被锐器刺伤，使用过的针头应立即放入耐剌的容器中进行无害化处理；
6.除急症病人外，最好是预约，在诊疗操作前采集有关病史及必要检查，以了解病人的其他健康状况，必要时作针对性强的防护措施。
7. 定期进行诊室内空气、物体表面及相关设施消毒与监测，对诊疗过程中的废弃物（棉球、纱布、印模材料、一次性注射器等）进行有效的 消毒处置；
8. 建立标准程序，记录安全的工作方法；
9.不应在工作间饮食、吸烟或用手触摸眼、口、鼻。
二）针对口腔科的特殊防护
诊室的设计及设备的选择
诊疗室的设计可以大大改进预防感染计划，好的设计使诊所更加易清洁，预防感染工作更容易进行，能鼓励医护人员及其它工作人员遵守 。
1.贴墙柜和圆台椅角可以防止形成难以清洁的区域。
2.设计“隔离分区”，便于分开放置器材和隔离操作。
3.诊室的地板材料不能铺地毯。建议使用瓷砖或胶地板，以便清洁。
4.选购设备应注意是否易于清洁。设备的表面应平滑，表面的坑槽应尽量少，以免积垢。表面抛光可抵御消毒剂和清洁剂的化学作用， 而所有的器材都应采用可高压高温灭菌的型号。
5.手术椅椅垫应平滑，必须配备脚踏控制。
6.手术灯的灯柄应易于清洁，最好是能够拆除的模式，方便在诊治完每一名病人后拆出进行灭菌。
7.应特别挑选抽吸系统。口腔诊室采用的抽吸系统分独立式抽吸系统（气动或马达驱动）和中央抽吸系统（干式、湿式、半湿式）。许 多气动独立式抽吸系统排出的空气带有来自病人口腔的细菌，这些废气加压后再排入治疗室内，在治疗室内一切物品表面铺上一层细菌， 使先前进行的感染控制工作前功尽弃，因此，它不适宜于现代的牙科诊室。
隔离分区和医护隔离程序
1.隔离分区：
无菌区：放置清洁药物和已灭菌物品；
清洁区：此区域定为医护人员为病人诊治时双手可触及的范围，在此区内，被污染手套接触的“点”应尽量减至最少。
污染区：受病人血液或唾液污染的区域。包括手术室盥洗盆及污染器材的清洗区、修复技工室和病理实验室的标本贮存区。
诊疗过程中，必须确保“污染区”内的血液或其他具感染性物质不会传至“无菌区”，而“清洁区”亦不可以受“污染区”的物质污染。 原则上而言：从清洁度低的区域进入清洁度高的区域时，应该更换手套；反之，进入污染度高的区域时，不必更换手套。器材清理区必须 设立单向传递流程，所有可再用物品必须先经清洁，然后才可消毒灭菌。器材的传送方向应该从独立隔离的清洁区域传至消毒灭菌区。灭 菌后，从灭菌器取出的器材必须存放在清洁区。
2.医护隔离程序：医护隔离程序目的是减少污染物质播散。包括两个要点：单向传递流程和助诊程序，诊疗过程中医护程序有三种方法 可以依循：
①由一名助诊护士以单向传递流程传送所有药物和充填材料给医生，。
②由两名护士协助医生工作。在手术椅旁协助治疗的助诊护士以双向流程传接器材和材料，另一助诊护士负责调配药物和充填材料，以单 向传递流程交给椅旁协助治疗的助诊护士或医生。
③由一名护士以双向流程传递器材、材料和药物给医生。护士必须经常更换手套。在执行助诊任务时，必须脱下受污染的手套，换上清洁 手套，然后从贮存区提取物品。
诊室物体表面的处理
1.加热消毒所有进入口腔的器件（或使用一次性物品）。
2.接触表面：是指在牙科操作中“需要”接触、并变成潜在交叉污染点的那些表面。“需要”一词很关键，因为只有少数触摸面是真正 需要的、不可避免的。
除进入口腔的器械表面外（这些器械必须高温高压消毒或被处理掉），“接触表面”全部使用防护屏障（防护罩）。不同的病人应更换防 护罩。防护罩应使用防水材料制成；在拆除污染的防护罩时需小心避免交叉污染。当防护罩作用明显不佳时，可考虑使用表面消毒剂清洁 “接触表面”至少每个工作日结束时使用一次。
3.“溅染表面”全部使用柔和的清洁剂。
“溅染表面”：是除“接触表面”和“进入口腔内的器械表面”以外的物品、设备表面。每天采用柔和清洁液将全部“溅染表面”至少清 洁一次；
4.牙科椅的头托使用防护罩。不同病人使用后，应更换头托防护罩。去除受到污染的防护罩时也应小心避免交叉污染。
牙科综合治疗台供水管线污染的处理
牙科综合治疗台供水管线污染是最近１０年内在牙科感染控制领域持续讨论的一个问题，新标准规定手机、三用枪、洁治器和一些类似的 牙科器械中喷出的水中菌落含量不得超过200cfu/ml，这一标准是由美国牙科协会理事会的牙科医生建议的。
消毒诊疗过程中使用的器械、材料
诊疗过程中所有的器材包括口镜、探针、镊子、钻针、手机、刀片、缝针和开口器等，必须一人一用一消毒，消毒应按“消——洗——消 ”原则。能高压灭菌者均需高压灭菌，不能高压灭菌的器材用２％戊二醛浸泡。浸泡或高压灭菌前反复冲洗，去除血液和唾液。
每天下班后应消毒诊室空气，清扫、擦洗和消毒诊室地面，合理、规范地处置废弃物。
三、血液透析室
血液透析室是一个频繁暴露于血液的环境，工作人员与病人通过连接的管路、采血操作、透析器，以至接触破损的伤口与血液接触。由于 频繁的接触，接受血液透析的病人和透析室的工作人员均面临着获得感染的威胁。
一）对透析室的特殊防护
1.透析室医务人员应备有专用工作服和鞋，进出本室应更换，白大衣每天更换1次，工作服若被血液污染，则必须更换清洁服。
2.所有病人应采取普遍预防。（1）进行透析前和透析后，要用消毒剂严格洗手。（2）医务人员接触病人、拿取分流器、插入瘘管针 头、更换或拆卸设备、抽血、注射盐水或肝素、接触透析机旋钮调节流速及与病人或透析机其及附属物接触时应戴一次性手套；在监护各 个患者之间，应更换手套。（3）可能发生血液溅泼时建议带防护眼罩和外科型口罩。
3.在进入透析室之前所有医务人员和病人均应进行HBsAg 、HBsAb和HBcAb的检查，三项均阴性者需接种乙型肝炎疫苗。（1）将医务人员和病人按感染（HBsAg阳性）、有免疫力 （HBsAb阳性）和易感（HBsAg阴性）来划分。（2）对没有接种乙型肝炎病毒疫苗的易感病人或接受1个全过程的乙型肝炎病 毒疫苗的接种后进行血清学动态监测。（3）易感的医务人员应每半年检测HBsAg、HBsAb和HBcAb一次。（4）有临床症 状表明已感染的病人各医务人员应经常进行实验室检查。（5）HBsAg阳性持续6个月以上的医务人员和病人应每年通过实验室检查 进行追踪。（6）没有接种乙型肝炎病毒疫苗的病人，不连续的检测结果中2次HBsAb阳性应每年进行监测至证实对乙型肝炎病毒已 有免疫力。（7）医务人员不连续的检测结果中2次HBsAb阳性，应认为对乙型肝炎病毒已有免疫力，不需要继续检测HBsAb。 （8）接种乙型肝炎病毒疫苗的病人和医务人员未发生血清学转变者，应继续进行常规检查。（9）病人接种乙型肝炎病毒疫苗后，未达 到检测水平的血清学转变，应加大HBV的接种量。
4、乙型肝炎患者透析时的隔离措施。（1）乙型肝炎、带乙型肝炎病毒者应在隔离室透析，无条件时应进行区域性隔离，使用专用透析 机。（2）每次透析末，全部用过的可处理用品应袋装，置于防漏袋内，套上另外一个袋后才能拿出透析室。（3）所有用过的针头和注 射器应置于耐刺容器内。（4）实验标本，用透明袋包装，便于看清其内容物而妥善装卸。袋上应有污染标志。（5）室内污染物品应用 1%~2%过氧乙酸消毒。重复用的器械应高压消毒，不能高压消毒者，用甲醛或环氧乙烷消毒。
5、工作人员不能在透析室吃、喝或抽烟，不与病人共餐。
6、医务人员发生乙型肝炎血清意外污染，可使用高效价抗HBs免疫球蛋白500mg立即注射, 1个月后再注射1次，并同时注射乙型肝炎疫苗。
