Laboratory of Reproduction & Genetics，Nanjing General Hospital of Nanjing Command，PLA，Nanjing，Jiangsu210002，China（Huang YF）

　　Correspondence to：Huang Yufeng ，E－mail：yfhuang @ntl－j－androl.com

 

　　Nongonococcal urethritis （NGU） is one of the common sexually transmitted diseases Chlamydia trachomatis is the commonest pathogen of NGU Ureaplasma urealyticum，Mycoplasma genitalium，Trichomonas vaginalis and other pathogens also account for some cases of NGU With the development of molecular biology and immunology，more and more new techniques，such as PCR，LCR，etc.，have been used in the researches on the laboratory diagnosis of NGU It is necessary to establish and standardize some reliable rapid diagnostic tests for NGU This paper reviews the progress in researches on the concept，etiology，clinical features，laboratory diagnosis and treatment of NGU Natl J Androl，2004，10（1）：328.

　　Key words：nongonococcal urethritis；etiology；laboratory diagnosis.

 

　　非淋菌性尿道炎（nongonococcal urethritis，NGU）为常见性传播疾病，在欧美国家的发病率已经超过了淋病。近年来，NGU发病率在我国呈上升趋势，占性病总数的第3位，仅次于淋病和尖锐湿疣。NGU及其并发症，如附睾炎、盆腔炎、不孕不育等对人们的健康构成了严重的威胁，而且在促进HIV感染传播中的作用也十分引人注目^[1]。NGU的诊断主要根据临床表现和实验室检查并结合病史进行综合分析。近年来，随着细胞分子生物学技术、免疫学技术、计算机技术等的迅速发展，对NGU 的实验室诊断手段也日新月异，新的诊断技术，如荧光定量PCR、连接酶链反应（LCR）、核酸分子杂交、DNA芯片等，使人们对NGU的病原学认识更加深刻，亦为NGU的诊断和治疗翻开了新的一页。

　　1 NGU的概念

　　NGU是指淋病奈瑟菌以外的其他病原体感染而引起的尿道炎，又称非特异性尿道炎。由于女性患病时不仅有尿道的炎症，而且患有子宫颈炎等生殖道炎症，因此也称之为非特异性生殖道感染（non－specific genital infection，NSGI）。通常NGU的概念包括男性的非淋菌性尿道炎和淋病后尿道炎以及女性的非淋菌性尿道炎和非淋菌性宫颈炎，是一种广义的概念。

　　2 NGU的病因学

　　NGU的病因非常复杂。2002年英国泌尿生殖医学学会（AGUM）修订的《非淋菌性尿道炎的诊疗规范》^[2]中的“病原学”部分指出：沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，Ct）是NGU最常见的病原体，NGU中30％～50％的病例由Ct引起，10％～20％的病例分别由溶脲脲原体（Ureaplasma urealyticum，Uu）和生殖支原体（Mycoplasma genitalium，Mg）引起，约1％～17％的病例由阴道毛滴虫（Trichomonas vagi－nalis）引起，还有小于10％的病例与单纯疱疹病毒（Herpes simplex virus）、白色念珠菌Candida albi－cans）、细菌性尿路感染、尿道狭窄以及细菌性阴道病等有关。约有20％～30％的NGU男性患者（无症状NGU）无可见分泌物，亦检测不到上述病原体，其病原体可能与症状性NGU有所不同。另外，男性NGU患者的病原体会通过性接触引起性伴的泌尿生殖道感染，尤其是盆腔炎（PID）。可见，NGU 的主要病原体是Ct，而非Ct感染NGU（NCNGU）的病原体尚不明确^[3]。

　　最近，研究表明^[4]，Mg是NGU的病原体之一，而且有充分的证据表明，Mg与急性NGU有关，并可能与某些慢性NGU相关^[5]。Mg在女性泌尿生殖系统感染性疾病中的作用仍需要进一步研究。

　　阴道毛滴虫也可引起男性滴虫性疾病（包括尿道炎、前列腺炎等，甚至造成不育），这虽然早在20世纪70年代初期就成为不争的事实，但至今尚未引起足够的重视。Joyner等^[6]提出阴道毛滴虫病是导致性活跃男性泌尿生殖系统症状的重要因素，性传播疾病临床就诊的男性中，阴道毛滴虫病与NGU密切相关，在30岁以上男性中尤其如此，作者在214例患者中可诊断出5.1％的阴道毛滴虫病患者，这比淋病发病率（2.8％）、衣原体感染率（3.3％）均高得多。此外，阴道毛滴虫病所致尿道炎的症状持续时间平均14d，比衣原体感染病程（平均7d）或淋病病程（平均3d） 均长。从各种不同的诊断方法及不同人群的患者中得到的资料表明，阴道毛滴虫病在性病门诊的男性中有高流行趋势。

　　3 NGU的临床表现

　　NGU男性患者常有尿痛或尿道分泌物。尿痛的程度比淋病轻，有时仅表现为尿道的刺痛和刺痒。尿道分泌物常为浆液性或粘液脓性，较稀薄，量也较少。NGU女性患者有尿急、尿痛等尿道炎症状，但主要为宫颈炎，表现为宫颈充血、水肿、触之易出血、黄色粘液脓性分泌物增多以及下腹部不适等症状，但也有相当数量的患者症状轻微或无任何临床症状。NGU潜伏期长短不一，可由数日至数月，平均为1～3周，而淋病的潜伏期为3～5d，所以临床上常见到淋病治好后NGU症状出现的病例。约有19％～48％的淋病患者可同时合并NGU。

　　4 NGU的实验室诊断

　　随着许多新病原体的发现、抗生素的滥用以及耐药菌株的出现，NGU的诊断和治疗越来越困难，误诊现象时有发生，引起了世界各国学者的广泛关注并进行了大量研究。

　　2000年8月我国最新部颁《性病诊疗规范和性病治疗推荐方案》中关于NGU（粘液脓性宫颈炎）的实验室检查规定：用涂片、培养检查无淋病奈瑟菌的证据，男性尿道分泌物革兰染色涂片检查可见多形核白细胞，油镜（×1000）下平均≥5/HP为阳性；晨起首次尿或排尿间隔3～4h的尿液（前段尿15ml）沉渣在高倍镜（×400）下，多形核白细胞平均≥15/HP有诊断意义；或者男性患者<60岁，无肾脏疾病或膀胱感染、无前列腺炎或尿路机械损伤，但尿白细胞酯酶试验阳性者也可诊断为NGU；女性宫颈粘液脓性分泌物，黄色，在油镜（×1000）下多形核白细胞平均>10/HP有诊断意义（但应排除滴虫感染）。临床实验室诊断中只需见到有炎症细胞（多形核白细胞）并排除淋病奈瑟菌感染即可作出诊断。但最终的确诊可通过其他实验室诊断手段证明有Ct、Uu或其他致病病原体的存在。值得注意的是，在一些NGU患者，尽管其尿道拭子涂片中多形核白细胞平均<5/HP（×1000），但仍能检出Ct。因此对这类患者需要结合病史和临床症状作综合考虑。

　　4.1 Ct感染的实验室诊断

　　4.1.1 细胞培养法 标本可采用宫颈分泌物、尿液或感染的活体组织，McCoy或HeLa 229、BHK221细胞最适于培养Ct，用荧光标记单克隆抗体观察胞质内的Ct包涵体。培养法是确诊Ct感染的金标准，但其灵敏度受许多条件影响，技术要求高，而且费时，操作不方便，近年来已逐渐被非培养方法所代替。

　4.1.2 免疫学方法 直接荧光抗体试验（DFA）是利用荧光标记的单克隆抗体检测标本中有无Ct抗原，采用与15种Ct血清型反应的外膜蛋白特异性单克隆抗体标记荧光和Ct抗原反应后荧光显微镜观察。该方法的特点是：①敏感性较高，Thomas等^[7]用不同方法测定宫颈拭子标本中的Ct，酶联免疫法（EIA）可检出稀释至10－5～10－6，而DFA对稀释至10－8后仍可阳性；②适用于各种类型的标本，可作为其他方法的确证试验；③需要操作娴熟且不能用于大量标本的检测；④非典型Ct的判断存在检验者的主观因素，且对女性患者阳性率较低，可能是由于宫颈拭子混有粘液、细菌和鳞状上皮细胞，柱状上皮细胞较少，涂片中病原体较少的缘故。它最适宜用来检测Ct感染高发人群（如性病门诊患者）。EIA是应用酶标抗体检测标本中有无Ct抗原，该方法特异性较高，而且操作简便，易于在临床实验室开展，但敏感性稍差。

　　全自动快速免疫诊断法（Vidas CHL）是一种检测Ct抗原的自动酶联免疫荧光试验，它以酶联免疫荧光技术为检测原理，将EIA与荧光检测技术结合起来，因而具有高度敏感性。Vidas CHL反应在固相容器中自动进行，排除了污染可能。另外，阳性或可疑阳性的CHL标本可用阻抑试验证实，因此该法特异性也较高，用来检测大量标本时非常方便^[8]。

　　为满足临床快速诊断Ct的需求，近年来又发展了胶体金免疫扩散试验。在塑板的“样本窗”加样，通过毛细作用渗入“结果窗”，如为阳性则见细线形成。此法的优点是简易、方便、快速，尤其适用于基层单位，缺点是标本中需要足够数量的Ct抗原。主要推荐用于诊断女性生殖道Ct感染。

　　上述方法都是通过测定Ct病原体的抗原来检查Ct的感染，而近年来研究表明^[9]，由Ct感染导致的盆腔炎、异位妊娠及输卵管性不育症患者血清中，热休克蛋白60（HSP60）抗体阳性率非常高。由于Ct的抗原与人HSP60有50％的同源性，HSP60可作为重要的免疫靶，介导慢性炎症性免疫病理过程。因此，检测HSP60抗体可以作为Ct感染的慢性发展指标。

　　4.1.3 分子生物学方法 在敏感性、特异性以及对标本的要求等方面，分子生物学方法均优于其他检测方法，目前认为，核酸扩增技术（NAAT）是检测Ct感染最理想的检测方法^[2]。

　　基因探针（GP）检测法是用标记的单链DNA探针与Ct的DNA或RNA杂交，通过检测标记物获得结果。目前多采用地高辛、生物素等非放射性标记。研究表明，作为一种临床检验方法，GP检测法仍无法与PCR的速度相比，但比PCR方法直观、可信度高、假阳性率低，且可将多份标本点在同一张硝酸纤维素膜上同时进行探针杂交，进行临床标本的批量检测，有利于质控^[10]。近年来采用的增强化学发光探针实验（PACE）提高了检测的敏感性。

　　PCR方法检测Ct具有快速、简便、高度敏感和特异等优点。PCR扩增Ct的靶序列有3种：主要外膜蛋白（MOMP）基因、隐蔽性质粒基因及rRNA基因。近年来，应用PCR技术检测Ct在许多方面取得了长足的进步：①标本抑制的消除Mahony 等^[11]发现，女性标本中的β2hCG、晶体、血红蛋白以及细菌的存在会抑制PCR反应，而男性长时间不排尿后的首次尿（FCU）标本的PCR抑制率为0，所以FCU可作为无症状男性Ct感染最合适的标本。许多方法可以解除PCR抑制，包括标本稀释、提纯、冻融、保存过夜、加入特殊物质以及引入内参照（IC）等。PCR检测前1d处理标本，而后在4℃保存过夜，可以使PCR抑制率低于3％。Airell等^[12]发现用宫颈拭子取样后以尿液作运送液用于PCR检测，敏感性及特异性均优于单独尿液作PCR检测。②混合标本（Pooling） PCR 最近，欧美等国相继实施了全国性Ct感染的筛查计划，在感染流行率较低的无症状携带者中筛查Ct感染时，每份标本单独行PCR因检出率较低而浪费资源，混合标本PCR恰好解决了这一问题。其原理是将处理后的标本数份混合，作为一检测单位，进行PCR检测。若反应阳性，再分别检测该单位中每份标本。Morre等^[13]研究显示，新鲜尿标本分别以5份和10份混合为1个单位，在Ct流行率为4％的人群中作PCR筛查时，与每份标本单独作PCR比较，5份混合的敏感性和特异性均为100％，节约费用率为61.9％；10份混合的敏感性和特异性分别为96.1％和100％，节约费用率为90％。它的不足之处在于，原弱阳性标本因为稀释可能呈现假阴性，使检测的敏感性有所降低。

　　LCR技术于1993年被用于检测Ct的感染。LCR技术要求有两对引物及DNA聚合酶和热稳定DNA连接酶参与反应。LCR技术的优点：①敏感性及特异性均高于其他方法；②适用于女性宫颈拭子、男性尿道拭子、晨尿等标本，LCR技术均可检测出Ct DNA，尤其可从尿标本中检测出衣原体^[14]，这一非侵袭无损伤性的诊断方法使得对无症状人群进行普查成为可能，且易于接受，这对于女性尤为重要，因为Ct不仅出现在NGU患者的尿中，对子宫颈感染及其由宫颈感染的分泌物继发引起的阴道感染，Ct同样会在尿中出现；③LCR技术检测时间更短；④LCR技术亦存在一定的标本抑制，但其抑制率比PCR技术显著降低。

　　由于Ct感染在NGU诊断与治疗中占有重要地位，所以近年来Ct的实验室诊断研究一直是快速发展的领域，新的检测方法层出不穷，对各种方法的评价也是许多学者关注的焦点。尽管人们一直把培养法作为诊断Ct感染的金标准，但即使是在有经验的实验室，细胞培养敏感性只有40％～85％，这降低了它在检测低流行人群中Ct感染的使用价值。LCR技术具有高度敏感性和特异性，适合各种发病率人群的检测，尤其适用于女性尿标本的检测，所以LCR技术有望成为新的金标准^[15]。

　　4.2 支原体感染的实验室诊断

　　4.2.1 Uu的检测　Uu 的检测方法主要有：①培养法原理是Uu能分解尿素产氨，使含酚红指示剂的Uu液体培养液pH值上升，颜色由黄色变为红色。再将液体培养物转种到Uu固体培养基上，能生长成具特征性油煎蛋样集落。接种标本后，经孵育，若培养基发生由黄变红的颜色变化，透明无混浊（有别于某些细菌及真菌生长）则可初步判断为有Uu生长。大多数Uu在培养24h内可获得阳性结果。如果培养基发生颜色变化，但液体又有混浊，可用0.45μm滤膜过滤后，作再接种观察。阴性结果最好观察3d以上。②代谢抑制试验 根据特异性抗体能阻止支原体的生长和代谢这一特性，可用患者血清进行代谢抑制试验。在加有抗血清的培养液中，支原体的代谢受到抑制，从而阻止了培养液的颜色改变。代谢抑制试验也可用于检测感染支原体患者血清抗体的滴度。③间接血凝试验 用经鞣酸处理的红细胞作载体，将抗原吸附在其表面，使红细胞致敏，待与相应的血清抗体相遇时，可出现肉眼可见的凝集现象。④生长抑制试验 原理同②。⑤分子生物学方法 主要包括DNA探针法和PCR方法。Uu引物的选择是PCR检测技术中的关键，一般以Uu的16sRNA、脲酶基因、Mb抗原基因为靶基因^[16]。结合PCR技术，将有利于提高Uu检测的敏感性和特异性。

　　4.2.2 Mg的检测 Mg是Tully于1981年首次从2例NGU患者的分泌物中分离到的支原体^[17]。人类基因组计划（HGP）实施以来，Mg作为模式生物，人们已经测得其全序列，其基因组在支原体中最小（580 kb）。

　　Mg能发酵葡萄糖和其他碳水化合物，使培养液pH值下降呈酸性，但即使降至6.0以下，Mg仍可存活。Mg不能分解精氨酸及尿素。它对营养要求复杂，须在特殊的SP24培养液中才能生长，而且生长极缓慢。因此，分离培养的难度较大。而血清学诊断因其与肺炎支原体有广泛的交叉反应而受到限制，这些都给诊断Mg感染带来困难^[18]。

　　目前，Mg的实验室诊断主要依赖于PCR技术，PCR扩增的靶基因主要为Mg的表面抗原MgPa基因和16 sRNA基因，由于MgPa基因可能会产生变异，而降低检出率，而16sRNA则较稳定，所以用后者能够提高检测的敏感性和特异性^[19，20]。最近，Yoshida等^[21]建立了以Mg的16 sRNA基因为靶基因的荧光定量PCR方法，应用该方法检测了130例淋菌性尿道炎（GU）患者、84例Ct感染的NGU患者和86例NCNGU患者，检测标本为男性晨起首次尿，结果表明，Mg数量NGU患者显著高于GU患者及无症状者，NCNGU患者显著高于无症状者。

　　4.2.3 人型（Mh）支原体的检测 Mh具有精氨酸脱氢酶，能水解精氨酸产氨，使含酚红指示剂的Mh培养液pH值上升，呈碱性，颜色由橙黄色变为红色。Mh和Uu一样，不发酵葡萄糖，这与Mg有区别。将液体培养物转种到固体培养基上，能生长成具有特征性的油煎蛋样集落。培养基中不加尿素，需加入精氨酸，其他营养成分与Uu相同。Mh的其它实验诊断方法与Uu同。

　　感染泌尿生殖道的其他支原体还有穿通支原体（Mpe）、梨支原体（Mpi）、肺炎支原体（Mpn）^[22]等。王荷英等^[23]用培养法和PCR法对72例NGU/粘液脓性宫颈炎（MPC）患者的生殖道（宫颈）及咽部分泌物作了6种支原体的检测，结果生殖道中检出阳性率分别为Mg 23.6％、Mpe 12.5％、Mpi 2.8％、发酵支原体0、Uu 26.4 ％和Mh 8.5％；在咽部检出阳性率分别为Mg 24 6％、Mpe 14.5％、Mpi 0、发酵支原体0、Uu 2.9％和Mh 2.9％；在生殖道和咽部同时检出又属同种支原体者有10例。结果表明，在NGU/MPC患者中，常见Mg、Uu 感染，支原体新种Mpe的检出值得重视。患者生殖道和咽部可同时检出同种支原体，提示Mg、Mpe 不仅可通过性交传播，也可能通过口交传播。发酵支原体可能与NGU无关。

　　4.3. 阴道毛滴虫的检测 目前美国疾病控制及预防中心建议，对那些NGU，抗衣原体治疗无效时应检测阴道毛滴虫或作一些经验治疗，而对一些年长的男性，如果患有轻微尿道炎或长期存在的症状也应检测阴道毛滴虫的有无^[24]。总之，阴道毛滴虫是那些性行为活跃男性尿道炎的一重要致病因素，尤其要注意那些较年长、有尿道症状或感染、但在体检时很少或没有分泌物症状的人群。

　　4.3.1 湿片镜检法 目前国内外临床实验室主要采用生理盐水涂片诊断，这种湿片镜检法是一种简便有效且适合于常规诊断的技术，检出率为50％～70％。因为阴道毛滴虫离体后常受环境的影响，使其很快失去活动力，难以辨认，故在取得标本后需尽快进行检查，否则漏诊较多。有报道用平行镜检培养能为阴道毛滴虫病提供准确的病原学诊断，即两处取样、同一培养液上两侧培养，两种涂片能起到互补和质控作用，提高病原体检出率。培养法虽比镜检法敏感，但对正在用抗阴道毛滴虫药物治疗的标本不易检出，且培养法时间长，难以普及。

　　4.3.2. ELISA法 用阴道毛滴虫全虫抗原进行斑点ELISA试验或用阴道毛滴虫全虫抗原和单克隆抗体进行ELISA试验，成为有希望的诊断方法。

　　4.3.3. 胶乳凝集试验 有学者通过培养阴道毛滴虫，制取纯化的全虫抗原，用自制的兔抗阴道毛滴虫抗体结合到聚苯乙烯胶乳微粒上，该胶乳试剂可与阴道毛滴虫的可溶性和不可溶性抗原发生特异性凝集。这种胶乳凝集试验，单份标本仅需5min左右即可查得结果，且不需特殊设备和训练。由于是检测抗原，标本无需保温或立即检测，故非常适合成批检查，也适合患者自查。文献报道，Whiff及pH值测试也可以作为筛选工具的补充方法^[25]。

　　4.3.4. PCR法 针对特定的阴道毛滴虫18SrRNA基因区域引物，从临床培养阳性的尿或阴道分泌物标本中抽提阴道毛滴虫DNA，进行PCR扩增，684例无一例外，结果均出现单一的312 bp的产物，提示这种PCR方法具有高度敏感及特异性，可用于阴道毛滴虫感染的常规检测^[26]。

　　4.4. 其他病原体的检测 其他一些病原体，如白色念珠菌、单纯疱疹病毒以及一些条件致病菌的感染等与NGU有关，但它们在NGU中的作用仍有待进一步证实^[4]。

　　5. NGU的治疗

　　NGU的治疗原则是早期、足量、规则用药，以治愈患者，缩短病程，防止产生并发症和后遗症，预防传染给他人。治疗宜选用对Ct和Uu均有作用的广谱抗生素，剂量要适宜，疗程要充足。治疗期间避免性行为，性伴应同时接受治疗，治疗后应进行随访。

　　随着NGU发病率上升及抗生素的广泛应用，支原体的耐药株不断出现，由于支原体是一种无细胞壁结构的微生物，临床上多用干扰蛋白合成的抗生素（如四环素类、大环内酯类）及阻止复制的抗生素（如喹诺酮类）进行治疗，故对这3类药产生耐药的支原体株不断增多，且耐药率随地区的不同而不同。因此，了解泌尿生殖道支原体感染及其对临床常用抗菌药物的敏感性和耐药性情况，对指导临床合理用药、及早彻底治愈患者、防止并发症的发生具有重要意义。

　　根据临床经验，结合文献报道，我们的NGU治疗推荐方案为：①初发NGU病例强力霉素100mg，口服，2次/d，连服7d；或阿奇霉素1g，顿服，需在饭前1h或饭后2h服用；或红霉素500mg，口服，2次/d，连服14d；或氧氟沙星200mg，口服，2次/d，连服7d；或多西环素100mg，口服，2次/d，连服7～10d；或乙琥红霉素800mg，口服，4次/d，连服7d；或米诺环素100mg，口服，2次/d，连服10d。②复发性或持续性NGU病例尚无有效的治疗方案。推荐方案为：甲硝唑2g单次口服，加红霉素500mg，口服，2次/d，共14d；或乙琥红霉素800mg，口服，4次/d，连服7d。③孕妇MPC病例禁用多西环素和氧氟沙星。推荐方案为：红霉素500mg，口服，4次/d，共7 d；或红霉素250mg，口服，4次/d，共14d；或乙琥红霉素800mg，口服，4次/d，共7d；或阿奇霉素1g，顿服。

　　治愈的标准是患者的自觉症状消失，无尿道分泌物，尿沉渣无白细胞。在判愈时，一般可不作病原体培养。分子生物学方法可查出死菌的抗原和DNA，因此不能用来判愈。NGU经及时正规治疗后预后良好，症状消失，无任何后遗症。如患者经治疗但症状持续存在，或症状消失后又出现，最可能的原因是其性伴未经治疗，发生再感染，或者是由于引起尿道炎或宫颈炎的其他原因的存在，应劝告患者复诊以查明原因。

结　语

　　NGU的诊断与治疗临床上比较棘手，尽管对NGU的病原学研究已取得很大进展，并建立了各种检测方法，但目前更多的工作应着重于确定选择什么标本以及选择什么检测方法进行NGU的实验室诊断，同时应提供切实可信的“金标准”以对这些实验的客观性进行评价，这些实验应简捷、经济、结果客观准确，而且应标准化，最终应制定结合实际的NGU的诊断与治疗规范。

 

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